........................................ ..........................................................................

(wnioskodawca) (miejscowość i data)

........................................ ..........................................................................

(adres) (adresat^*)

Wniosek o sprawdzenie kwalifikacji przez Urząd Dozoru Technicznego

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(rodzaj i zakres kwalifikacji)

1. Imię i nazwisko (drukowane litery):....................................................................................................................

2. Data i miejsce urodzenia:.....................................................................................................................................

3. PESEL:.................................................................................................................................................................

4. Adres stałego zameldowania:...............................................................................................................................

5. Wykształcenie:.....................................................................................................................................................

6. Przebieg praktyki zawodowej:.............................................................................................................................
   ..............................................................................................................................................................................

1. miejsce pracy i adres pracodawcy:...............................................................................................................

2. zawód wykonywany:....................................................................................................................................

7. Posiadane zaświadczenia kwalifikacyjne:............................................................................................................

1. obsługi:..........................................................................................................................................................

2. konserwacji:..................................................................................................................................................

3. inne:...............................................................................................................................................................

8. Wskazanie zakładu pracy, w którym będzie możliwe przeprowadzenie egzaminu............................................
   ..............................................................................................................................................................................

Potwierdzam podane dane i załączam dowód opłaty za sprawdzenie kwalifikacji.

........................................

(podpis wnioskodawcy)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez jednostkę dozoru technicznego do celów przewidzianych w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z 18 lipca 2001 r. w sprawie trybu sprawdzania kwalifikacji wymaganych przy obsłudze i konserwacji urządzeń technicznych (Dz.U. nr 79, poz. 849 z późn. zm.).

..........................................................................

(miejscowość i data)

........................................ ........................................

(imię i nazwisko) (podpis)

^* - Oddział Urzędu Dozoru Technicznego w..........................................................................................................................................................

1

---