Intensywna terapia i pielęgniarstwo

w intensywnej opiece medycznej

Procedura

Toaleta drzewa oskrzelowego

u chorego nieprzytomnego

Toaleta drzewa oskrzelowego

u chorego nieprzytomnego

Cel:

1. Zapewnienie drożności dróg oddechowych.

2. Zapewnienie optymalnych warunków wymiany gazowej.

3. Zapobieganie infekcjom dróg oddechowych.

Zakres:

Pielęgniarki

Zadania i kompetencje pielęgniarki:

Czynność tę pielęgniarka planuje i wykonuje samodzielnie bez zlecenia lekarza.

Przygotowanie do zabiegu:

1. Przygotowanie sprzętu:

• Kontrola sprawności ssaka.

• Dobór cewników do odsysania

• Rękawiczki zabiegowe i jałowe

• Maska i okulary ochronne w przypadku zwiększonego ryzyka

• Jałowa strzykawka 5 ml z 0,9% NaCl

• Pojemnik z jałowym roztworem Aqua pro injectione lub 0.9% NaCl do przepłukiwania drenów

• Lignina

• Pojemnik z czerwonym workiem na zużyte materiały

• Worek samorozprężalny podłączony źródła tlenu z reduktorem

• Igły jednorazowe sterylne

• Pojemnik na zużyte igły

2. Przygotowanie chorego:

• Oklepywanie klatki piersiowej chorego

• Wentylacja workiem samorozprężalnym przed odessaniem

• Hiperoksygenacja pacjenta 100% tlenem przez 30 sek. - 1 min. za pomocą respiratora lub workiem samorozprężalnym podłączonym do źródła tlenu

Algorytm:

1. Wykonaj higieniczne mycie rąk

2. Wyłącz na czas zabiegu alarm w respiratorze

3. Załóż rękawice zabiegowe ( w przypadku zwiększonego ryzyka również maskę i okulary ochronne)

4. Oczyść jamę ustna i nosową poprzez odessanie wydzieliny cewnikiem, aby w czasie otwarcia mankietu uszczelniającego rurkę nie doszło do spływania wydzieliny do tchawicy

5. Wybierz cewnik

6. Zmień rękawiczki na jałowe

7. Wprowadź cewnik do rurki inkubacyjnej lub tracheotomijnej przy zamkniętym ssaniu do momentu wyczucia oporu.

8. Włącz ssanie i ruchem obrotowym wyciągnij cewnik z rurki

9. Podłącz worek samorozprężający po odessaniu wydzieliny

10. Wymień cewnik i ponownie wykonaj czynność odessania

11. Obserwuj przebieg krzywej EKG i tętna na kardiomonitorze

12. Wentyluj pacjenta czystym tlenem przez 1 minutę

Zasady:

1. Jednorazowy cykl ssania nie powinien przekraczać 15-20 sekund.

2. Podczas odsysania unikać poruszania cewnikiem w górę i w dół.

3. Do każdorazowego odsysania używać nowego cewnika.

4. Niemożność wprowadzenia cewnika do rurki inkubacyjnej / tracheotomijnej, wyczuwalny duży opór podczas wentylacji workiem samorozprężalnym, wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego lub spadek objętości oddechowej przy prowadzeniu wentylacji mechanicznej, kwalifikuje do natychmiastowej wymiany rurki intubacyjnej/ tracheotomijnej.

Postępowanie po zabiegu:

1. Włączyć system alarmowy w respiratorze

2. Skontrolować skuteczność odessania wydzieliny poprzez osłuchanie szczytów i podstaw obu płuc

3. Posegregować odpadki

4. Uporządkować i zdezynfekować zestaw

5. Zdjąć rękawiczki

6. Wykonać dezynfekcję i higieniczne mycie rąk

7. Udokumentować wykonanie zabiegu w Dokumentacji Pielęgniarskiej

Źródło:

Ciechaniewicz W. Pielęgniarstwo. Ćwiczenia. PZWL Warszawa 2001

Wołowicka L. Dyk D. Anestezjologia i intensywna opieka, klinika i pielęgniarstwo. PZWL Warszawa 2007, 2008

Kózka M. (red.) Stany zagrożenia życia. Wybrane standardy opieki i procedury postępowania pielęgniarskiego. Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego. Kraków 2001