Temat: Pielęgnowanie dziecka w schorzeniach nerek i dróg moczowych - zapalenie miedniczek nerkowych.
Układ moczowy (wydalniczy) składa się z nerek - narządów wytwarzających mocz - oraz dróg wyprowadzających, do których należą: moczowody, pęcherz moczowy i cewka moczowa.. Dalszą drogę przepływu moczu tworzą niektóre odcinki układu rozrodczego: u kobiet przedsionek pochwy, a u mężczyzn - przewód moczowo-płciowy.
Zadaniem układu moczowego (wydalniczego), jest zbieranie ubocznych i ostatecznych produktów pochodzących z przemian biochemicznych i metabolicznych. Jego głównymi narządami są nerki, które wytwarzają mocz jako produkt filtracji krwi. Rola nerek w organizmie polega przede wszystkim na wydalaniu zbędnych produktów przemiany materii. Zaburzenia przesączania w kłębkach nerkowych oraz wydalania i wchłaniania wielu substancji w cewkach nerkowych odbijają się w sposób istotny na sprawności i wydolności czynnościowej całego organizmu człowieka. Najczęstszymi chorobami układu moczowego są choroby nerek.
Najczęściej spotykanymi chorobami układu wydalniczego są:
Ostre zapalenie nerek:
ostre zapalenie nerek jest zazwyczaj efektem zewnątrz ustrojowego toksycznego wpływu substancji chemicznych (w tym także jadów, toksyn i leków) na miąższ nerki. W ten sposób dochodzi do ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Zespół objawów tego typu zmian zależy od czasu, rodzaju i nasilenia działania szkodliwej substancji.
Rozpoznanie choroby opiera się na wykazaniu związków przyczynowych miedzy działaniem czynnika szkodliwego a wystąpieniem uszkodzenia i upośledzenia czynności nerek
Leczenie zmierza do przerwania działania toksycznego danej substancji i usunięcia niekorzystnych skutków tego działania
Zapalenie pęcherza moczowego:
Zapalenie pęcherza moczowego powodowane jest przez infekcję bakteryjną E.coli. Jest to najczęstszy stan zapalny dróg moczowych.
Zapobieganie: picie dużej ilości płynów, dbanie o higienę osobista oraz nie wstrzymywanie moczu.
Objawy: uczucie bólu i pieczenia w czasie oddawania moczu; mocz o nieprzyjemnym zapachu; obecność w moczu białych ciałek krwi, bakterii i złuszczonych nabłonków; oddawanie jednorazowo niewielkiej ilości moczu
Leczenie: kuracja antybiotykami i lekami przeciwzapalnymi.
Kłębkowe zapalenie nerek:
Kłębkowe zapalenie nerek może występować jako ostry lub przewlekły stan zapalny, który często dotyka dzieci
Ostre kłębkowe zapalenie nerek:
Może to być stan ostro (szybko) rozwijającego i szerzącego się zapalnego procesu chorobowego, doprowadzającego do ostrej niewydolności nerek, a może też być to proces rozwijający się od początku powoli jako zapalenie przewlekłe, stopniowo upośledzające czynności przesączania nerek.
W powstaniu tego typu zapaleń ważną rolę odgrywają mechanizmy immunologiczne. Kłębkowe zapalenie nerek jest alergicznym odczytem zapalnym na istniejące w organizmie przewlekłe lub nawracające bakteryjne ogniska zapalne, np. w migdałkach, jajnikach, pęcherzyku żółciowym lub w obrębie uzębienia.
Objawy: W obrazie klinicznym ostrego kłębkowego zapalenia nerek podkreśla się, że zazwyczaj w 10-14 dni po bakteryjnym zapaleniu np. gardła występują niespodziewanie silne bóle w okolicy lędźwiowej, znaczne ograniczenie ilości dobowo oddawanego moczu i obrzęki górnej części tułowia. Do tych zasadniczych objawów dołącza się zwykle ogólne złe samopoczucie, apatię, bezsenność, bladość skóry, bóle głowy, wzrost ciśnienia tętniczego, duszności i wymioty. Zauważyć również można zmianę wyglądu moczu, który staje się podobny do popłuczyn mięsnych.
Obserwuje się też powikłania neurologiczne w postaci ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub zespołu drgawkowego przypominającego padaczkę. W późniejszym okresie dołącza się zazwyczaj stan podgorączkowy.
Diagnoza: Obiektywne stwierdzenie procesu zapalnego w nerkach opiera się na dodatkowym stwierdzeniu zmian w moczu (przede wszystkim w postaci białkomoczu i krwinkomoczu) oraz odchyleń niektórych wskaźników biochemicznych czynności nerek.
Leczenie: najważniejsze jest równoczesne zlikwidowanie wszelkich wewnątrzustrojowych ognisk zakazanych, stosowanie odpowiedniej diety odciążającej nerki w ich działaniu przesączającym, bezwzględny wypoczynek itd. Leczenie ostrego kłębkowego zapalenia nerek powinno być prowadzone w szpitalu pod specjalistycznym nadzorem lekarskim i kontrolą wydolności czynnościowej nerek.
Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek:
Przewlekle lub podostre zapalenie kłębków nerkowych jest zazwyczaj następstwem ostrych stanów zapalnych. Niekiedy spotyka się pierwotnie przewlekłe lub podostre zapalenia nerek.
Od ostrego stanu ten typ zapalenia kłębków nerkowych wyróżnia się bardziej łagodnym, a niekiedy nawet skrytym początkiem choroby, powolnym narastaniem objawów wymienionych przyostrej postaci zapalenia.
Przewlekły proces zapalny - mimo leczenia - może trwać do kilku miesięcy, a nawet do kilkunastu lat i rozszerzać się poza kłębki nerkowe.
Stany zapalne w organizmie zaostrzają przewlekłe zapalenia kłębków nerkowych i pogłębiają ich niewydolność. W przewlekłym typie zapalenia zaczynają dominować procesy włóknisto - rozrostowe w kłębkach nerkowych, upośledzające postępującą niewydolność przesączania.
Diagnoza: Wśród metod rozpoznawczych należy wymienić badanie scyntygraficzne nerek
oraz próby ich wydolności.
Leczenie: Jest przewlekłe, a jego efekty zależą od trybu życia, skrupulatności i systematyczności realizowania podanych zaleceń. Niezmiernie ważne jest też zażywanie leków usprawniających przesączanie nerek. W okresach zakażeń narządu moczowego niezbędne jest dodatkowe leczenie przeciwbakteryjne. W okresach zaostrzeń niewydolności nerek konieczne jest leczenie szpitalne i
stosowanie diurezy, czyli przesączania kłębków nerkowych. Niezmiernie ważnym czynnikiem jest odpowiedni sposób odżywiania się.
Kamienica nerkowa:
Kamica nerkowa jest chorobą nerek, która powstaje wskutek nadmiernej krystalizacji niektórych związków w moczu (np. szczawianów wapnia) i tworzenia się kamieni nerkowych.
Objawy: Przesunięcie się kamienia do moczowodów może spowodować zablokowanie odpływu moczu oraz wystąpienie silnych dolegliwości bólowych, tzw. kolki nerkowej.
Diagnoza: Podstawowym badaniem pomocnym w rozpoznaniu kamicy nerkowej i lokalizacji kamienia jest ultrasonografia (USG) nerkowa. Pomocna w określaniu stopnia zastoju moczu spowodowanego obecnością kamienia w drogach moczowych. Istotne jest także wykonanie podstawowych badan laboratoryjnych krwi i moczu.
Krwiomocz:
Krwiomocz jest to zjawisko, w którym dochodzi do pojawienia się krwinek czerwonych w moczu. Jeżeli można je wykryć dopiero badaniem mikroskopowym, określa się to krwinkomoczem, jeśli natomiast obecność krwi w moczu stwierdzić można gołym okiem, to nazywa się to krwiomoczem. Należy pamiętać, że spożywanie niektórych pokarmów (np. buraków) może spowodować zmianę zabarwienia moczu przypominającą krwiomocz.
Aby zapobiec powstawaniu chorób układu moczowego ( zwłaszcza na podłożu bakteryjnym) bardzo ważne jest:
przestrzeganie zasad higieny osobistej, np. podmywanie krocza ciepłą, bieżącą wodą z mydłem; codzienna zmiana bielizny
nie przetrzymywanie moczu
regularne wypróżnianie pęcherza
nie doprowadzanie do stanów chorobowych
W leczeniu przewlekłych chorób nerek, głównie w ich ostrej niewydolności, stosuje się dializę pozaustrojową, której celem jest przede wszystkim usunięcie z organizmu nadmiaru szkodliwych produktów przemiany materii. Metoda dializy została zastosowana w aparacie zwanym sztuczną nerką, do której chorzy są podłączani na kilka godzin 3 razy w tygodniu. Zasada działania sztucznej nerki polega na zastosowaniu w niej błon półprzepuszczalnej oddzielającej krew chorego od płynu dializującego. Z krwi do płynu przechodzi mocznik, nadmiar cukru, soli i wody. Oczyszczona w taki sposób krew wraca ponownie do ciała chorego.
Funkcje nerek
Zdrowy człowiek wydala dziennie około 1,5 l moczu. To tylko niewielka część płynów, które krążą w naszym organizmie. W ciągu doby przez obydwie nerki przepływa ich około 180 l.
Nerki zajmują się wytwarzaniem i wydalaniem moczu, usuwając w ten sposób z organizmu zbędne, toksyczne produkty przemiany materii oraz nadmiar wody.
Są odpowiedzialne za utrzymanie stałej objętości oraz odpowiedniego składu płynów wewnątrzustrojowych.
Odpowiadają za regulację gospodarki wapniowo-fosforowej i kwasowo-zasadowej.
Produkują również hormony regulujące ciśnienie krwi oraz pobudzają szpik do produkcji krwinek czerwonych.
Gdy nerki źle pracują
Uszkodzenie i niewydolność nerek prowadzi do zaburzeń funkcjonowania całego organizmu, jego zatrucia i wielu groźnych schorzeń (m.in. nadciśnienia tętniczego, zaburzeń układu nerwowego, zaburzeń uwapnienia kości, niedokrwistości, kwasicy metabolicznej).
Gdy leczenie farmakologiczne okazuje się niewystarczające, zachodzi konieczność leczenia nerko-zastępczego, które ma na celu zastąpienie czynności uszkodzonych nerek. Jest ono prowadzone za pomocą dwóch metod: dializoterapii i transplantacji nerek.
Dializoterapia stwarza możliwości przeżycia w oczekiwaniu na przeszczep nerki. Niektórzy chorzy, u których takiego przeszczepu dokonać nie można, są skazani na dializę do końca życia.
Przeprowadza się ją za pomocą tzw. hemodializy lub dializy otrzewnowej.
Co to jest hemodializa?
Hemodializa jest dializą pozaustrojową (w sztucznej nerce) pozwalają na oczyszczenie krwi z toksycznych, szkodliwych dla organizmu substancji. W celu jej przeprowadzenia tworzy się przetokę tętniczo-żylną, czyli połączenie tętnicy i żyły w obrębie przedramienia. Poprzez wkłucie się do przetoki krew jest doprowadzana do sztucznej nerki i oczyszczana. Wykorzystuje się do tego celu specjalny płyn, który składa się ze specjalnych koncentratów z uzdatnioną wodą. Krew płynie przez dren tętniczy do dializatora, w którym po drugiej stronie błony dializacyjnej przepływa płyn dializacyjny. Oczyszczona krew wraca do pacjenta. W czasie jednego zabiegu przez dializator przepływa ok. 50 litrów krwi; poza ustrojem jednorazowo znajduje się ok. 2000-2500 ml. Zabieg trwa ok. 5 godzin i jest zazwyczaj wykonywany co drugi dzień (3 razy w tygodniu).
Dla każdego pacjenta indywidualnie ustala się rodzaj dializatora, skład płynu dializacyjnego, czas dializy i dawkę heparyny, którą podaje się, by zapobiec krzepnięciu krwi znajdującej się poza ustrojem.
Hemodializę stosuje się wtedy, gdy nerki utraciły swoją funkcję, stężenie potasu szybko
narasta (hiperkalemia) i obniża się stężenie dwuwęglanów w surowicy krwi (kwasica metaboliczna). Wskazaniem do leczenia tą metodą jest wystąpienie takich objawów klinicznych, jak: niepokój, senność, śpiączka, uporczywe wymioty, biegunka, skaza krwotoczna, żółtaczka, niedrożność porażenna jelit, a także utrzymujący się skąpomocz lub bezmocz.
Przeciwwskazania do hemodializy
Założenie przetoki wymaga dobrego stanu naczyń (zwłaszcza tętnic), toteż pacjenci z miażdżycą nie mogą być poddawani temu zabiegowi.
Inne przeciwwskazania to: podeszły wiek, zaawansowane uszkodzenia innych narządów, nowotwory i brak zgody chorego na ten rodzaj leczenia.
Podczas hemodializy odwadnianie i usuwanie toksyn odbywa się co 2-3 dni, tak więc ilość wody i substancji toksycznych długo wzrasta, by potem zostać gwałtownie wyeliminowana. Organizm jest wówczas poddawany ciągłemu szokowi metabolicznemu. Podczas tego sposobu leczenia trudno utrzymać stałe wartości hemodynamiczne, co jest niebezpieczne zwłaszcza dla chorych z problemami krążenia.
Zabieg przeprowadza się w szpitalu, gdyż wymaga obecności fachowego personelu, specjalistycznego sprzętu oraz stacji uzdatniania wody. Pacjenci muszą przyjeżdżać do ośrodka, często znacznie oddalonego od miejsca zamieszkania, co niezwykle utrudnia im normalne życie.
Na czym polega dializa otrzewnowa (DO)?
Jest dializą wewnątrzustrojową pozwalającą również na oczyszczenie krwi ze szkodliwych substancji. W charakterze półprzepuszczalnej błony dializacyjnej wykorzystuje się błonę otrzewnową, wyścieła jamę brzuszną i pokrywa znajdujące się w niej narządy.
Zabieg polega na wprowadzeniu do jamy brzusznej specjalnie przygotowanego płynu dializacyjnego, do którego z krwi na zasadzie osmozy przechodzą woda i zbędne produkty przemiany materii. Podanie płynu wymaga założenia stałego dostępu poprzez cewnik Tenckhoffa, który umieszcza się na stałe w jamie brzusznej pacjenta. Pozwala on na swobodne wprowadzenie i wyprowadzenie płynu z otrzewnej.
Są dwa rodzaje dializy otrzewnej: ciągła, ambulatoryjna dializa otrzewnowa (CADO) i automatyczna dializa otrzewnowa (ADO).
CADO polega na 3-5-krotnej wymianie płynu dializacyjnego w ciągu doby. Okres pomiędzy wymianą nie powinien być krótszy niż 2-3 godz, ale nie dłuższy niż 9-10 godz. Zabieg może być wykonywany w domu przez odpowiednio przygotowanego i przeszkolonego pacjenta. Zestaw do CADO składa się z dwóch worków - jeden jest pusty, drugi - wypełniony płynem dializacyjnym. Po podłączeniu worka z płynem chory pozbywa się nadmiaru wody i szkodliwych substancji. Czynności te są powtarzane 4-5 razy w ciągu doby. W zależności od indywidualnych potrzeb chorego dobiera się skład płynu oraz jego objętość (mogą to być 2-3 litry).
ADO wymaga zastosowania specjalnego urządzenia zwanego cyklerem, który dokonuje automatycznie wymiany płynu dializacyjnego w jamie otrzewnowej. Najwygodniejsza z punktu widzenia pacjenta jest tzw. nocna automatyczna dializa otrzewnowa. Pacjent co wieczór podłącza się do cyklera i w czasie snu maszyna sama wymienia płyn (w dzień nie ma takiej konieczności) - jest to szczególnie przydatne dla dzieci chodzących do szkoły.
Którzy pacjenci
Wybór rodzaju dializy i momentu jej zastosowania zależą od stanu pacjenta i wyników przeprowadzonych badań.
Dializa otrzewnowa jest leczeniem z wyboru (najlepszym) stosowanym u dzieci z ostrą lub przewlekłą niewydolnością nerek. Obecnie w Polsce terapii tej poddane są wszystkie wymagające tego dzieci (w ciągu roku przybywa ich ok. 30).
Dializie otrzewnowej powinni (i zazwyczaj są) poddawani chorzy z cukrzycą, niewydolnością wieńcową i sercowo-naczyniową, skłonnością do niskiego ciśnienia, zakażeni wirusami zapalenia wątroby (typu B i C), HIV oraz ci, u których nie można wytworzyć sprawnego dojścia naczyniowego dla hemodializ. Istotną grupę pacjentów stanowią również ci, u których została zachowana resztkowa czynność nerek.
Dzięki ciągłości terapii, stałemu oczyszczaniu krwi z substancji szkodliwych i odwadnianiu w regularnych odstępach czasu dializa otrzewnowa pozwala na utrzymanie stałych wartości parametrów biochemicznych i kontrolowanie przebiegu choroby (w okresie oczekiwania na przeszczep dobra ogólna kondycja organizmu jest niezwykle ważna).
Dializa otrzewnowa jest tańszą forma dializoterapii (jeżeli nie ma powikłań zapalnych). Możliwość domowego leczenia zmniejsza koszty związane z koniecznością utrzymywania specjalnego oddziału i personelu, a także z dojazdem pacjenta do miejsca wykonania zabiegu.
Obniża jednocześnie społeczne koszty tej choroby. Dobrze kontrolowany chory nie musi być inwalidą, jest w stanie podjąć pracę zawodową.
Płyny dializacyjne są dostarczane do miejsca zamieszkania pacjenta, ale mogą być również dowożone pod wskazany adres, jeżeli użytkownik udaje się np. w podróż (nawet za granicę).
Jakie mogą być problemy?
Do przeciwwskazań medycznych dializy otrzewnowej należą przewlekłe choroby jamy brzusznej, blizny i zrosty pooperacyjne, przewlekłe stany zapalne i przepukliny.
Z punktu widzenia społecznego istotna kwestia to - poza brakiem warunków i nawyków
higienicznych czy upośledzeniem umysłowym pacjenta - brak jej akceptacji przez niektórych pacjentów (psychiczną barierą nie do pokonania jest niekiedy stała obecność cewnika lub ciągłe wypełnienie jamy płynem).
Ważnym problemem jest także wysoka cena cyklerów, co sprawia, że pacjentów nie stać na ich zakup. Niektóre szpitale wypożyczają je na dłuższy okres do domu, ale ich ilość jest nadal niewystarczająca dla wszystkich chorych (płyn dializacyjny jest refundowany przez kasy chorych).
Najczęstszymi powikłaniami towarzyszącymi dializie otrzewnowej są zakażenia cewnika i zapalenie otrzewnej (występujące coraz rzadziej). Są to jednak czynniki, które można wyeliminować dzięki większej dbałości o higienę, stałej kontroli oraz dalszej modyfikacji i udoskonalaniu płynów dializacyjnych.
Dializy w Polsce
W Polsce co roku przybywa od 1000 do 4000 nowych pacjentów wymagających stałej dializoterapii. Ponieważ liczba przeszczepów nerek zbliża się do 1200 przypadków rocznie, zwalniają się również miejsca dializacyjne z przyczyn naturalnych to netto przybywa rocznie ponad 1000 nowych chorych wymagających leczenia jedną z różnych form hemodializ. Liczba ta będzie się zwiększała do czasu uzyskania równowagi pomiędzy podażą a zapotrzebowaniem na leczenie. Statystyki te mogą jeszcze wzrosnąć, ponieważ jednymi z głównych przyczyn przewlekłej niewydolności nerek są nadciśnienie tętnicze i cukrzyca - choroby cywilizacyjne, wynikające ze współczesnego stylu życia na które cierpi coraz większa ilość osób. Tylko 30 % z chorych może liczyć na przeszczep, żywego dawcę znajduje zaledwie w Polsce 3-4% z nich. Pozostali skazani są na oczekiwanie na przeszczep nerki pobranej od osoby zmarłej (średnio trzy lata) lub do końca życia, pozostawać na leczeniu dializami, któremu poddawać się muszą trzy razy w tygodniu przez kilka godzin. W naszym kraju funkcjonuje obecnie ok. 200 stacji dializ.
Leczenie dializami przedłuża życie chorym z nieodwracalną niewydolnością nerek, umożliwia ich rehabilitację zawodową i społeczną oraz pozwala dotrwać do przeszczepu nerki.