Jerzy Świerkot

Układowe choroby

tkanki łącznej

• Reumatoidalne zapalenie stawów

• Toczeń rumieniowaty układowy

• Twardzina układowa

• Zapalenie skórno-mięśniowe i wielomięśniowe

• Zespoły nakładania

• Mieszana układowa choroba tkanki łącznej

• Zespół Sjögrena

• Zapalenia naczyń

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy

Toczeń rumieniowaty układowy (TRU) jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym przebiegającą z zajęciem wielu tkanek i narządów takich jak: skóra, stawy, nerki, układ oddechowy, układ sercowo-naczyniowy, ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Występują charakterystyczne zmiany hematologiczne (cytopenie).

Epidemiologia

• Kobiety chorują 8-9 razy częściej niż mężczyźni

• Początek choroby występuje najczęściej między
  20-40 rokiem życia

• Zachorowalność rasy białej w populacji europejskiej 3,3-4,8 zachorowań rocznie na 100 tys. mieszkańców

Etiologia wieloczynnikowa

• genetyczne - antygeny HLA DR2, HLA DR3, HLA-B8

• hormonalne - nieprawidłowy stosunek estrogeny/androgeny (często < poziom androgenów)

• zakażenia - wirusowe (np.retrowirusy, herpeswirusy, cytomegalia) , bakteryjne

• ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe

Etiopatogeneza

• zaburzenia układu immunologicznego -

• zwiększona reaktywność limfocytów B ¨

• zwiększona produkcja autoprzeciwciał,

• zmniejszona liczba limfocytów T supresorowych,

• osłabiona czynność komórek NK

• Uszkodzenie sprzężeń zwrotnych wyhamowujących aktywację limfocytów T i B

Zaburzenia układu immunologicznego
w toczniu układowym

• Nadreaktywność komórek prezentujących antygen: limfocytów T i B, komórek dendrytycznych

• Na modelach zwierzęcych wykazano, że bezpośrednie działanie limfocytów może prowadzić do uszkodzenia nerek ( lupus-like nephritis)

• Deficyt wczesnych składników dopełniacza

wpływających na rozpuszczanie kompleksów immunologicznych

Zaburzenia układu immunologicznego
w toczniu układowym

Nadmierna produkcja autoprzeciwciał, których część jest odpowiedzialna za zniszczenia na drodze cytotoksycznej, podczas gdy inne biorą udział w tworzeniu kompleksów immunologicznych przyczyniając się do powstania ognisk zapalenia
i uszkodzenia narządów.

Zaburzenia układu immunologicznego
w toczniu układowym

• Nadprodukcja INF gamma i IL-10 - istotne dla wytwarzania i dojrzewania limf. B

• Centralna rola INF alfa ( jak TNF alfa dla rzs)
  - najprawdopodobniej uwalniany przez komórki dendrytyczne pod wpływem kompleksów immunologicznych

Objawy kliniczne TRU

• Obraz kliniczny bardzo różnorodny u poszczególnych pacjentów

• Początek może być burzliwy i nagły lub skryty

• Charakterystyczne są okresy remisji i zaostrzeń

• U większości chorych występują objawy ogólne

• zmęczenie, gorączka, utrata masy ciała.

Pewne rozpoznanie - co najmniej 4 kryteria

prawdopodobne - 3

możliwe - 2

2. Rumień krążkowy - najczęściej na tułowiu
i kończynach (25%).

3. Nadwrażliwość na światło słoneczne (80%).

4. Owrzodzenia jamy ustnej (20-30%, zwykle niebolesne)

5. Zapalenie lub ból stawów - dotyczące, co najmniej dwóch stawów, bez nadżerek w obrazie rtg (80-90%)

8. Zaburzenia hematologiczne - niedokrwistość, limfopenia, leukopenia, lub trombocytopenia (80%)

9. Zaburzenia neuropsychiatryczne - (30-60%)

- objawy uogólnione (zaburzenia pamięci, orientacji, zmniejszenie sprawności umysłowej, apatia lub pobudzenie, psychozy, bóle głowy), - - napady padaczki,

- objawy ogniskowe (porażenia nerwów, udary mózgowe, poprzeczne zapalenie rdzenia) -

10. Zaburzenia immunologiczne-obecność komórek LE (30%) lub przeciwciał p/ nDNA (50%), lub przeciwciał p/ Sm, lub fałszywie dodatnie serologiczne testy kiłowe (50%).

11. Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za nieprawidłowe (95%).

Przeciwciała w toczniu układowym

Autoprzeciwciała

Inne przeciwciała:

-przeciw rybosomalnym białkom P

-przeciwfosfolipidowe

-przeciwerytocytarne

-przeciwpłytkowe

-przeciwlimfocytarne

Inne objawy kliniczne

• powiększenie węzłów chłonnych - do 50%

• powiększenie wątroby

• powiększenie śledziony - 10-20%

• bóle brzucha - choroba wrzodowa (często jatrogenna), zapalenie naczyń krezki

• Łysienie plackowate

• Objaw Raynauda ( 20%)

• livedo reticularis

vasculitis

• martwica aseptyczna kości

• brodawkowate zapalenie wsierdzia typu Libmana-Sacksa

• zwiększona częstość choroby niedokrwiennej serca

Klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek

Obraz prawidłowy lub zmiany minimalne

Zmiany ograniczone do mezangium

Ogniskowe i segmentalne rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek

Klasa IV Rozlane rozplemowe zapalenie kłębuszków nerkowych.

Zwiększona liczba komórek, martwica, stwardnienie i pogrubienie pętli naczyniowych. Zamknięcie ich światła tzw.” pętle drutu”

Klasa V Błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych. Regularne pogrubienie ścian naczyń włosowatych kłębuszków z ich usztywnieniem.

Klasa VI Postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych ze stwardnieniem.

Segmentowe lub rozlane pogrubienie błony podstawnej.

Podgrupy kliniczne tocznia

1. Podostry toczeń skórny (subacute cutaneus lupus erythematosus - SCLE) -

• wysypka grudkowa,

• rumień krążkowy,

• rzadko zajęcie narządów wewnętrznych,

• dobre rokowanie.

2. Toczeń indukowany lekami

Ustąpienie objawów zazwyczaj po odstawieniu leku.

Podgrupy kliniczne tocznia cd.

3. Toczeń noworodków -

• u matki często przeciwciała przeciwjądrowe anty Ro, najbardziej niebezpieczne dla noworodka jest wystąpienie bloku przedsionkowo - komorowego

4. Toczeń z zespołem Sjögrena.

5. Toczeń z zespołem antyfosfolipidowym.

Skala aktywności tocznia układowego - SLEDAI

Rozpoznanie różnicowe

• reumatoidalne zapalenie stawów

• inna układowa choroba tkanki łącznej

• podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia

• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

• zapalenie kłębuszków nerkowych na innym tle

• choroby proliferacyjne układu krwiotwórczego

• zespół Sjögrena

• choroba posurowicza

• posocznica

• padaczka

• pokrzywka

• rumień wielopostaciowy

Leczenie c.d.

• Leczenie jest u każdego chorego indywidualne i zależy głownie od aktywności choroby i rodzaju narządów zajętych przez proces chorobowy

• Postępowanie terapeutyczne uzupełniające:

• regularne kontrole lekarskie

• ochrona przed promieniowaniem UV

• unikanie zakażeń

• dobór odpowiedniej metody antykoncepcji

• profilaktyka lub leczenie osteoporozy

Leczenie TRU

Twardzina układowa

Twardzina układowa

Twardzina układowa (TU) jest przewlekłą chorobą tkanki łącznej charakteryzującą się:

• postępującym zwłóknieniem skóry i narządów wewnętrznych prowadzącym do ich niewydolności,

• zaburzeniami morfologii i funkcji naczyń krwionośnych,

• nieprawidłowościami ze strony układu immunologicznego oraz

• mniej lub bardziej wyrażonym procesem zapalnym.

Twardzina układowa

• Do najczęściej zajętych tkanek i narządów należą:

• skóra,

• układ kostno-stawowy,

• przewód pokarmowy,

• układ naczyniowo-sercowy,

• płuca,

• nerki,

• układ nerwowy.

Epidemiologia

• Zachorowalność 2 osoby / 100 000 / rok

• Kobiety chorują 3-4 razy częściej niż mężczyźni.

• Początek objawów najczęściej między 30-50 rokiem życia.

Etiologia

W patogenezie brane są pod uwagę

• uszkodzenie śródbłonka drobnych naczyń tętniczych
  ¨ aktywacja okołonaczyniowych fibroblastów ¨ nacieki monocytów i limfocytów ¨ rozwijanie reakcji zapalnej

• aktywacja okołonaczyniowych fibroblastów ¨ zaburzona produkcja włókien kolagenowych

• kluczowa rola TGF

Kryteria klasyfikacyjne rozpoznawania twardziny układowej (TU) wg ARA z 1980 roku

Kryterium duże

• Stwardnienie skóry obejmujące obszary proksymalnie od stawów śródręczno-paliczkowych

Kryterium małe

• Sklerodaktylia (stwardnienie skóry dystalnie od stawów śródręczno-paliczkowych)

• Naparstkowate blizny lub ubytki tkanek w obrębie opuszek palców

• Przypodstawne włóknienie płuc

Podgrupy kliniczne TU

• Twardzina układowa ograniczona - łac. acrosclerosis, dawniej zwana zespołem CREST

(Calcinosis- podskórne wapnienia, objaw Raynauda, zaburzenia funkcji przełyku- Esophagus, stwardnienie palców - Sklerodaktylia, Teleangiektazje)

a. zmiany skórne ograniczone do dystalnych części kończyn oraz twarzy

b. występuje ryzyko śródmiąższowego zapalenia płuc
i izolowanego nadciśnienia płucnego

c. charakterystyczne są przeciwciała przeciw centromerom

Podgrupy kliniczne TU c.d.

• Twardzina układowa uogólniona (rozsiana)

• stwardnienie skóry proksymalnie od łokci i kolan

• głównie zajęcie serca, płuc, nerek

• przeciwciała przeciw topoizomerazie I (Scl-70)
  u 30-40% chorych

Podgrupy kliniczne c.d.

• Twardzina układowa bez zmian skórnych
  (łac. scleroderma sine scleroderma)

• Twardzina wywoływana przez środki chemiczne
  i leki:

np. chlorek winylu, silikon, benzen, żywice epoksydowe, bleomycyna

5. Twardzina w zespołach nakładania

Objawy c.d.

• upośledzona mimika twarzy

• promieniste zmarszczki wokół ust

• zanik przydatków skórnych

• hiperpigmentacja skóry (skóra „pstrokata”)

Objawy TU c.d.

Objawy TU

• Obrzęk, włóknienie i zanik skóry

Objawy TU c.d.

• owrzodzenia troficzne palców

• objaw Raynauda

Objawy TU c.d.

• w badaniu kapilaroskopowym poszerzenie oraz obszary awaskularyzacji

Układ ruchu

• bóle i objawy zapalenia stawów (30%) - bez powstawania nadżerek; zniekształcenia stawów są spowodowane włóknieniem pochewek ścięgnistych

• miopatia 

Przewód pokarmowy

• choroba refluksowa,

• upośledzona perystaltyka,

• przepuklina rozworu przełykowego,

• zaburzenia wchłaniania,

• uchyłkowatość jelit

Układ naczyniowo-sercowy

• zwłóknienie serca,

• zapalenie osierdzia,

• zaburzenia rytmu ,

• niewydolność krążenia,

• nadciśnienie tętnicze,

• objaw Raynauda

Układ oddechowy

• zwłóknienie płuc z zaburzeniami wentylacji o typie restrykcyjnym i z zaburzeniami dyfuzji gazów,

• nadciśnienie płucne,

• niewydolność oddechowa,

• przewlekłe serce płucne,

• zapalenie opłucnej,

• nacieki śródmiąższowe (obraz matowego szkła)

Objawy TU c.d.

Nerki i układ moczowy

• niewydolność nerek,

• nadciśnienie tętnicze (czasami przełom nerkowy)

• ostra niewydolność nerek z lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego (tzw. przełom nerkowy)
  - obustronna ogniskowa martwica kory nerek powstająca na skutek zamknięcia światła naczyń tętniczych międzyzrazikowych i łukowatych 

Przeciwciała w twardzinie układowej

TU - Leczenie

• W przypadku twardziny układowej,

brak jest leków zdolnych skutecznie hamować lub przynajmniej opóźniać postęp procesu chorobowego.

• Obecnie leczenie TU w dużej mierze sprowadza się do leczenia objawowego

Leczenie podstawowe

• Leki immunosupresyjne w gwałtownie postępującej postaci uogólnionej TU szczególnie z wczesnym zajęciem narządów wewnętrznych

• Cyklofosfamid z lub bez glikokortykosteroidów

• Kolchicyna w dawce1-1,5mg/dobę (7-10mg tygodniowo) - efekty wątpliwe

• Cyklosporyny w dawce 2,5mg/kg/24 h lub metotreksat w dawce 10-25 mg/tydzień 1 × w tygodniu.

• Allogeniczne lub autologiczne przeszczepy komórek pnia hematopoezy.

Leczenie uzupełniające

• Objaw Raynauda i inne zmiany naczyniowe

•      blokery kanału wapniowego, antagoniści serotoniny

•      analogi prostaglandyn i prostacyklin

• Artralgia

•      kolchicyna

•      leki analgetyczne

• Zapalenie stawów

•       metotreksat

•        małe dawki glikokortykosteroidów przy nieskuteczności MTX

• Niepowikłana miopatia

•       niesteroidowe leki przeciwzapalne

• Zapalenie mięśni

•       glikokortykosteroidy

•       cytostatyki

• Zapalenie pęcherzyków płucnych w przebiegu śródmiąższowej choroby płuc

•        Cyklofosfamid i/lub glikokortykosteroidy

• Izolowane pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne

•        antagoniści receptora endotelinowego

• analogi prostacyklin

•        blokery kanału wapniowego

• Nadciśnienie tętnicze

•        inhibitory enzymu konwertującego - leki z wyboru

• Niewydolność krążenia

•        leki moczopędne

•        blokery enzymu konwertującego

•        glikozydy nasercowe

• Zaburzenia rytmu i przewodzenia

•        leki antyarytmiczne

• Powikłania ze strony przewodu pokarmowego

•       leki prokinetyczne

•       blokery pompy protonowej

•          blokery receptorów H

•       antybiotyki

• Ostra niewydolność nerek z lub bez złośliwego nadciśnienia tętniczego (tzw. przełom nerkowy)

•       blokery enzymu konwertującego

•       dializoterapia

• transplantacja nerek

 
Leczenie wspomagające

• edukacja chorego

• zabiegi fizykoterapeutyczne oraz kinezyterapia - jako profilaktyka przykurczów stawowych, w dolegliwościach stawowych oraz niepowikłanej miopatii

• terapia zajęciowa

• psychoterapia

• postępowanie profilaktyczne: unikanie ekspozycji na zimno i tytoń

• działania przeciwstresowe (psychoterapeutyczne i farmakologiczne)

Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis -DM)

i

wielomięśniowe
( polymyositis-PM)

Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis -DM) i wielomięśniowe (polymyositis-PM)

• Nabyte, idiopatyczne, przewlekłe, zapalne choroby mięśni z zajęciem lub bez zajęcia skóry

• W przebiegu choroby często stwierdza się zmiany zapalne w mięśniu serca i w tkance śródmiąższowej płuc oraz niedestrukcyjne zapalenie stawów lub ból stawów

Etiologia i patogeneza

• choroba autoimmunologiczna

• czynniki genetyczne HLA DR3 i DRW52

• czynniki środowiskowe

• np.infekcyjne: enterowirusy, adenowirusy, grypy, HBV, HIV

Podział

• 1.Pierwotne idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe

• 2.Pierwotne idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe

• 3.Zapalenie skórno-mięśniowe lub wielomięśniowe w przebiegu choroby nowotworowej

• 4.Zapalenie skórno-mięśniowe -postać dziecięca z zapaleniem naczyń

Podział c.d.

• 5.Zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe współistniejące z innymi układowymi chorobami tkanki łącznej

• 6.Zapalenie wtrętowe

• 7.Inne rzadkie postacie:

• -ziarniniakowe

• -eozynofilowe

• -ograniczone

Kryteria diagnostyczne DM i PM

• 1.Postępujące symetryczne osłabienie mięśni pasa barkowego i biodrowego

• 2.Typowe dla zapalenia mięśni zmiany histologiczne

• 3.Zwiększona w surowicy aktywność CPK i/lub aldolazy

• 4.Zmiany EMG o cechach pierwotnego uszkodzenia mięśni

• 5.Typowe zmiany na skórze

• (objaw Gottrona, heliotropowy rumień powiek, rumień dekoltu lub ramion)

Inne objawy pomocne w rozpoznaniu

• 1. Autoprzeciwciała

• mięśniowo specyficzne (przeciwko syntetazie histydynowej Jo-1 i innym syntetazom tRNA oraz Mi-2)

• przeciwjądrowe

• 2. Zmieniony obraz mięśni w badaniu MRI i MRS

• 3. Inne zmiany skórne:

• obecność pętli drzewkowatych w badaniach kapilaroskopowych,

• wapnica tkanki podskórnej

• tzw. „ręce mechanika”

Postępowanie diagnostyczne

• badania: OB, CRP,

• proteinogram,

• morfologia krwi obwodowej

• stężenie enzymów mięśniowych( CPK, LDH, aminotransferazy)

• przeciwciała przeciwjądrowe i mięśniowo specyficzne

Diagnostyka różnicowa DM i PM

Należy przeprowadzić szczegółową diagnostykę celem wykluczenia choroby nowotworowej!

zwłaszcza sutka, narządu rodnego, nerek, prostaty, płuc, przewodu pokarmowego

Inne stany chorobowe przebiegające z objawami uszkodzenia mięśni szkieletowych

• choroby endokrynologiczne

• zaburzenia metaboliczne

• choroby neurologiczne

• zakażenia

• zaburzenia elektrolitowe

• o niejasnej etiologii: np. sarkoidoza

Leczenie DM, PM

• Prednison: 1 mg/kg m.c. na dobę przez 6 tygodni, następnie dawka stopniowo redukowana

• W razie braku poprawy:

• Metylprednisolon: 0,5-1,0 g i.v. (pulsy - 3 dni), a następnie prednison w dawce 30-40 mg/dobę

• W razie braku poprawy dodać:

• Leki cytostatyczne:

• Metotreksat 10-25 mg 1 × w tygodniu (p.o. lub i.m.) lub

• Azatioprina 1-2 mg I kg m.c. na dobę lub

• Cyklofosfamid 1 g / miesiąc (i.v. lub p.o.)

• W razie braku poprawy:

• dodać: Cyklosporyna A 3-5 mg / kg m.c. na dobę

• W przypadku ciężkiego przebiegu i braku poprawy

• dodać dożylne preparaty immunoglobulin

Zespoły nakładania - overlap syndromes

1.Mieszana choroba tkanki łącznej MCTD

• Mixed connective tissue disease

2. Scleromyositis

3. Rhupus - zespół nakładania objawów RZS i TRU

4. inne rzadziej występujące zespoły - najczęściej różne kombinacje objawów RZS, TRU, PM, TU

MCTD

• Zespół chorobowy łączący w sobie cechy kliniczne twardziny, TRU i polymyositis,

• markerem immunologicznym jest przeciwciało przeciw rybonukleoproteinie RNP (U1 RNP)

Objawy MCTD

• obrzęk i stwardnienie palców rąk z towarzyszącym objawem Raynauda

• obrzęk , maskowatość lub nieznaczne stwardnienie skóry twarzy

• zmiany rumieniowe w obrębie twarzy zbliżone do SLE

• bóle mięśniowe i stawowe

• limfadenopatie

• zapalenie błon surowiczych

Kryteria diagnostyczne MCTD

• I. Objawy wspólne:

• objaw Raynauda

• obrzęk palców rąk

• II. Obecność przeciwciał przeciw RNP

III. Objawy „mieszane”

1. Objawy podobne do tocznia:

- zapalenie wielostawowe, powiększenie węzłów chłonnych, rumień na twarzy, zapalenie osierdzia lub opłucnej, leukopenia lub trombocytopenia

2. Objawy podobne do twardziny:

- stwardnienie opuszek palców, włóknienie płuc, osłabienie perystaltyki lub poszerzenie przełyku

 

3. Objawy podobne do zapalenia wielomięśniowego:

- osłabienie siły mięśniowej, podwyższenie stężenia enzymów mięśniowych

- zmiany w elekromiografii charakterystyczne dla uszkodzenia typu miogennego

• Do rozpoznania MCTD konieczne jest stwierdzenia, co najmniej jednego objawu wspólnego, występowanie przeciwciał anty RNP i występowanie, co najmniej jednego objawu „mieszanego” z kategorii 1,2,3.

• Rokowanie.

• Trudne do jednoznacznego przewidzenia, zazwyczaj lepsze niż w toczniu ukladowym.

• Przyczyną zgonu jest najczęściej postępujące nadciśnienie płucne.

Leczenie MCTD

• Leczenie zależy od tego, które objawy dominują w przebiegu choroby.

• glikokortykosteroidy w dawkach zależnych od nasilenia objawów chorobowych

• NSLPZ, leki antymalaryczne, metotreksat - gdy występuje duże nasilenie dolegliwości stawowych

• cyklofosfamid, azatiopryna - jeżeli dominują objawy zajęcia nerek

Scleromyositis

• Zespół w którym przeważają twardzinopodobne zmiany skóry z nasilonymi objawami mięśniowymi, o stosunkowo łagodnym i długotrwałym przebiegu

• Markerem immunologicznym jest przeciwciało

PM-Scl

Zespół Sjögrena

Zespół Sjögrena

• Jest to układowa choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym charakteryzująca się powstaniem nacieków złożonych z limfocytów w obrębie gruczołów wydzielania zewnętrznego oraz zanikiem lub osłabieniem funkcji wydzielniczej tych gruczołów.

Zespół Sjögrena

• Około 0,05% populacji dorosłych kobiet

• wskaźnik kobiety : mężczyźni 9:1

• dwa szczyty zachorowań:

• 20-30 rż

• okres pomenopauzalny, 50-60 rż

Objawy pierwotnego zespołu Sjögrena

• subiektywna suchość oczu - 47%

• subiektywna suchość w jamie ustnej - 43%

• bóle stawowe lub zapalenie stawów - 28%

• powiększenie przyusznic - 24%

• objaw Raynauda - 21%

• gorączka, zmęczenie - 10%

Obraz kliniczny

• Keratoconjuctivitis sicca

• Niewydolność gruczołów ślinowych

• Zapalenie naczyń (25%)

• Powiększenie węzłów chłonnych (20%)

• Polineuropatia (10-15%)

• Zespół cieśni kanału nadgarstka

Obraz kliniczny cd.

• Depresja

• Nawracające zakażenia dróg oddechowych

• Uszkodzenie nerek

• Zapalenie kłębuszków nerkowych

• Śródmiąższowe zapalenie nerek

• Powiększenie ślinianek przyusznych

• Objawy ze strony przewodu pokarmowego (objawy dyspeptyczne, niewydolność wątroby, zapalenie trzustki )

Wyniki badań laboratoryjnych

• Przyspieszony OB (80%)

• Obecność czynnika reumatoidalnego

• 52% pierwotny ZS

• 98% wtórny ZS

• hypergammaglobulinemia

• krioglobulinemia

• niedokrwistość normobarwliwa (50%)

• leukopenia (42%)

Wyniki badań laboratoryjnych c.d.

• Obecność przeciwciał

• Anty-SS-A i anty-SS-B

• ANA - homogenne i ziarniste

• Przeciw komórkom nabłonka przewodów ślinowych wyprowadzających

• Zmniejszony klirens kreatyniny

Kryteria europejskie zespołu Sjögrena

• I Dolegliwości związane z narządem wzroku

• II Objawy ze strony jamy ustnej

• III Pozytywny wynik przynajmniej jednego z badań okulistycznych

• IV Obraz histopatologiczny ślinianki wargowej mniejszej

• V Objawy zajęcia gruczołów ślinowych

• VI Autoprzeciwciała: Ro (SSA) lub La(SSB)

Wtórny zespół Sjögrena

• reumatoidalne zapalenie stawów

• toczeń układowy

• mieszana choroba tkanki łącznej

• zapalenie mięśni

• zapalenie drobnych naczyń

• autoimmunologiczne zapalenie tarczycy

• pierwotna marskość żółciowa wątroby

• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby

• mieszana krioglobulinemia

Układowe zapalenie naczyń

Układowe zapalenie naczyń

Heterogenna grupa chorób zaliczanych do układowych chorób tkanki łącznej, w których w zależności od rozmiaru zajętych naczyń tętniczych a nawet żylnych oraz zmian morfologicznych dochodzi do różnych objawów klinicznych manifestujących się zajęciem skóry, narządu ruchu, narządów wewnętrznych i układu nerwowego

Najczęstsze objawy kliniczne

• ogólne: gorączka, chudnięcie, osłabienie, męczliwość

• mięśniowo-szkieletowe: bóle stawów, mięśni, zapalenie stawów

• Skórne: wyczuwalna plamica, guzki, pokrzywka, livedo reticularis, zapalenie żył powierzchniowych, owrzodzenia

• Neurologiczne: bóle głowy, udar, utraty przytomności, mononeuritis multiplex, polineuropatia

• Nerki: martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych, nadciśnienie tętnicze, zawał nerki

Najczęstsze objawy kliniczne c.d.

• Układ sercowo-naczyniowy

• kardiomiopatia,

• niewydolność zastawek serca,

• zawał serca,

• nadciśnienie tętnicze

• Płucne

• nacieki, guzki,

• jamy, krwawienia, astma

• Głowa

• zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie uszu, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie chrząstek

Zapalenia naczyń
Podział wg Konferencji Chapel Hill 1994r.

I. ZAPALENIE DUŻYCH NACZYŃ

• Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

• Zapalenie tętnic Takayasu

II. ZAPALENIE ŚREDNICH NACZYŃ

• Guzkowe zapalenie tętnic

• Choroba Kawasaki

Podział cd.

III. ZAPALENIE MAŁYCH NACZYŃ

• Ziarniniak Wegenera

• Zespół Churg - Strauss

• Mikroskopowe zapalenie tętnic

• Plamica Schönleina-Henocha

• Samoistna krioglobulinemia

• Leukocytoklasyczne zapalenie naczyń skóry

Zapalenie DUŻYCH naczyń

1. Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (tętnicy skroniowej, polimialgia reumatyczna)

1. Wiek powyżej 50 lat

2. Bóle głowy o charakterze nie odczuwanym dotychczas

3. Zmiany w tętnicy skroniowej, wrażliwość na ucisk

4. Przyspieszone opadanie erytrocytów > 50

5. Zmiany histopatologiczne

Zapalenie tętnicy skroniowej

2. Zapalenie tętnic Takayasu

1. Wiek poniżej 40 rż

2. Upośledzenie funkcji kończyn (nużliwość mięśni)

3. Brak lub znaczne osłabienie tętna na tętnicy ramiennej

4. Różnica ciśnienia skurczowego > 10 mmHg

5. Szmer słyszalny nad tętnicą podobojczykową lub aortą

6. Arteriografia-przewężenie aorty lub dużych tętnic

P/ciała p/ANCA (typ świecenia okołojądrowy)

1.Guzkowe zapalenie tętnic

1. utrata masy ciała > 4 kg

2. livedo reticularis

3. ból jąder u mężczyzn

4. ból lub bolesność uciskowa mięśni i osłabienie mięśniowe

5. mono- lub polineuropatia

6. wzrost rozkurczowego ciśnienia tętniczego powyżej 90 mmHg

7. wzrost stężenia mocznika i kreatyniny

8. obecność w surowicy antygenu HBs lub p/ciał anty-HBs

9. zmiany w areriografii

10. zmiany histopatologiczne

2. Choroba Kawasaki

• Zespół śluzówkowo-skórno-mięśniowy u dzieci

• Częste zajęcie naczyń wieńcowych

Ziarniniak Wegenera

1. Zmiany zapalne w obrębie nosa lub jamy ustnej

2. Zmiany w obrazie radiologicznym płuc

3. Patologiczny osad moczu

• Zmiany histopatologiczne

P/ciała c-ANCA (typ świecenia cytoplazmatyczny) częste, marker aktywności choroby

Zespół Churg - Strauss

• Dychawica oskrzelowa

• Eozynofilia powyżej 10% we krwi obwodowej

• Mono- lub polineuropatia

• Nacieki zapalne w płucach

• Zmiany w obrębie zatok obocznych nosa

• Zmiany histopatologiczne

P/ciała p/ANCA (typ świecenia okołojądrowy)

Mikroskopowe zapalenie tętnic

• Silne powiązanie z obecnością p/ciał ANCA

• Martwicze zapalenie kłębuszków nerkowych

• Zapalenie kapilar płuc

Plamica Schönleina-Henocha

• Plamica

• Początek choroby przed 20 rż

• Typowe zajęcie skóry, przewodu pokarmowego, kłębuszków nerkowych i stawów

• Zmiany histopatologiczne 

Samoistna krioglobulinemia

Zajęcie skóry i kłębuszków nerkowych

Leukocytoklasyczne zapalenie naczyń skóry

• Początek choroby powyżej 16 r.ż.

• Wystąpienie objawów poprzedzone farmakoterapią

• Plamica dająca się macać

• Wysypka plamisto-grudkowa

• Zapalenie naczyń skóry bez układowego zapalenia naczyń

• Zmiany histopatologiczne 

reumatologia

układowe choroby tkanki łącznej

strona 1

---