4.12.2011r
Obraz kliniczny
Klasyczna triada bólu (wczesna)
- przy rozruchu
- zmęczeniowy
- przy obciążeniach
2) Triada bólu (późna)
- stały
- nocny
- mięśniowy
Objawy gonartrozy:
- osłabienie siły i wytrzymałości mięśni w stawie
- postępujące ograniczenie ruchomości stawu
- dolegliwości bólowe początkowo wysiłkowe, a następnie spoczynkowe
- postępujący zanik mięśni (zwłaszcza głowy przyśrodkowej mięśnia czworogłowego uda)
- w okresie zaostrzeń objawy zapalenia stawu oraz płyn w jamie stawowej
- ból w przedniej lub przyśrodkowej części kolana
- gdy zajęty jest staw rzepkowo - udowy nasilający się ból w czasie ruchu, szczególnie przy chodzeniu po schodach
- ograniczenie zakresu zginania stawu
- przykurcz zgięciowy
- pogrubienie obrysów stawu kolanowego
- rzepka pogrubiała i niekiedy nieznacznie przemieszczona ku górze, a jej bierna przesuwalność ograniczona, powoduje ból
- palpacyjnie stwierdza się pogrubienie i stwardnienie torebki stawowej, bolesność w okolicy kaletek maziowych, gęsiej stopki
- podczas ruchów rzepki i kolana wyczuwa się trzeszczenia spowodowane ocieraniem się nierównych powierzchni stawowych
- chód niewydolny, utykający na chorą kończynę
- wyszczuplenie okolicy nadkolanowej z powodu zaniku mięśnia czworogłowego uda
- niestabilność stawu - zmiany zaawansowane
- wysięk stawowy
- torbiele podkolanowe (torbiel Bakera)
- tzw. Sztywność startowa
Postacie gonartrozy:
Na podstawie badania RTG i obrazu klinicznego wyróżniamy 4 postacie gonartrozy:
Postać przyśrodkowa
- zwężenie przyśrodkowej części szpary stawowej tworzonej przez kłykcie kości udowej i nasadę bliższą (kłykcia) piszczeli - zmiany prowadzą do zaburzeń osi kolana w kierunku szpotawości
Postać boczna
- zwężenie szpary stawowej na wysokości kłykci bocznych kości udowej i kłykcia bocznego piszczeli - zmiany prowadzą do koślawości kolan
Postać rzepkowo - udowa
- zwężenie szpary stawu rzepkowo - udowego i nierzadko występującymi osteofitami na krawędziach rzepki
Postać z zajętą całą powierzchnią stawu piszczelowo - udowego
- zarówno powierzchni kłykci bocznych i przyśrodkowych, jak i znacznymi zmianami dotyczącymi wyniosłości piszczeli
Rzepkowo- udowy zespół bólowy
Objawy:
- ból w okolicy rzepki
- ból nasilający przy chodzeniu i bieganiu
- ból nasila się przy chodzeniu po schodach
- ból nasila się przy dłuższym siedzeniu ze zgiętymi kolanami ( tzw. Kolano kinomana)
- osłabienie sił przytrzymujących rzepkę prowadzi do niestabilności i nieprawidłowego bocznego przemieszczenia rzepki w wyproście
Uszkodzenie chrząstki stawowej według Outbrigde'a
- I stopień - wyraźnie miękka powierzchnia lecz z zachowaną ciągłością chrząstki
- II stopień - przerwanie ciągłości powierzchni z pęknięciem na głębokości do połowy grubości chrząstki (chrząstka traci gładkość)
- III stopień - uszkodzenie głębsze lecz nie dochodzące do warstwy podchrzęstnej
- IV stopień - odsłonięcie warstwy podchrzęstnej
Przyczyny bólu :
- błona maziowa - zapalenie
- kość podchrzęstna - nadciśnienie śródkostne, złamania
- osteofity - rozciąganie okostnowych zakończeń nerwowych
- więzadła - rozciąganie
- torebka - zapalenie, rozciąganie
- mięśnie - skurcz
Diagnostyka
- RTG : metoda z wyboru, zdjęcie w pozycji stojącej z pełnym obciążeniem stawu
- MRI , TK
- Artroskopia diagnostyczna
- Scyntygrafia
- Punkcja stawu
- Badanie USG
- Ocena morfologiczna i cytologiczna płynu
Postępowanie - cele
- edukacja pacjenta dotycząca gonartrozy oraz planowanego postępowania leczniczego
- zmniejszenie dolegliwości bólowych
- poprawa funkcji stawu
- ograniczenie postępu choroby
- wyrównanie powstałych defektów
- przywrócenie jak najlepszych warunków metabolicznych
- zwiększenie aktywności chorych
- poprawa jakości życia
Fizykoterapia:
- prądy DD
- prądy interferencyjne
- ultradźwięki
- laseroterapia
- krioterapia
- magnetoterapia
Kinezyterapia:
- odciążanie chorego stawu (laska, kula, stabilizatory)
- ćwiczenia czynne wolne, w odciążeniu stawu kolanowego
- ćwiczenia m. czworogłowego uda - izometryczna, czynne z oporem
- wyciągi redresyjne ( przykurcz w stawie)
- ćwiczenia w wodzie
- rower ( mały opór)
- ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinematycznych
Leczenie operacyjne
Wskazania do operacji:
- trwały ból (nieskuteczne leczenie zachowawcze)
- postępująca deformacja
- niestabilność stawu
Cel alloplastyki
- uwolnienie chorego od bólu
- zachowanie lub przywrócenie ruchu w stawie
- w czasie operacji należy usunąć wszystkie deformacje w stawie, przywrócić prawidłową oś stawu, doprowadzić do jego zwartości - zamontowanie w złym ustawieniu powoduje jej szybkie zużywanie i przedwczesne obluzowanie
- przykurcz zgięciowy powyżej 30 stopni powinien być usunięty przed wszczepieniem endoprotezy
- resekcja powierzchni stawowych oszczędna
Przeciwwskazania:
- zakażenia stawu lub okolicy zabiegu
- znaczna osteoporoza
- otyłość
- młody wiek
- żylaki
Dobór endoprotezy:
- wiek chorego
- stan stabilizatorów stawu
- rozległość zaawansowania zmian zwyrodnieniowych w stawie kolanowym
Powikłania:
- ograniczenie zakresu ruchu
- ból
- infekcje
- obluzowanie - prowadzi do reoperacji stawu
Typy endoprotez stawu kolanowego:
- endoproteza jednoprzedziałowa
- protezy półzwiązane - oprócz ruchu zgięcia i wyprostu zachowuje ruchy rotacyjne w kolanie. Stosowane przy znacznym zniszczeniu stawu kolanowego, zaburzeniach osi kończyny, zniszczeniu aparatu więzadłowego
- protezy związane (zawiasowe) - umożliwiają tylko ruch zgięcia i wyprostu, rzadko stosowane. Długie trzpienie osadzone w jamie szpikowej, na styku z kością ulegają dużym przeciążeniom. Dochodzi do obluzowania, złamania zmęczeniowego trzpienia, złamania kości udowej lub piszczelowej
Endoproteza zawiasowa (nowej generacji) - część udowa i piszczelowa nie tworzą sztywnego zawiasu ( ruchy rotacyjne oprócz zgięcia i wyprostu). Posiadają zmienną oś obrotu - co zmniejsza możliwość mechanicznego obluzowania.
< endoproteza zawiasowa „rotatnig hinge”
< endoproteza GBS
Pozwalają na niewielkie ruchy rotacyjne lub mają zmienną oś obrotu
Podział endoprotez:
- cementowe
- bezcementowe - rzadziej stosowane
- hybrydowe
Usprawnianie po endoprotezoplastyce stawu kolanowego:
I etap (1 - 14 dni)
W pierwszych dniach po zabiegu stosujemy:
- chodzenie co 2 -3 godziny
- pozycje złożeniowe
- zapobieganie przykurczom
- ćwiczenia oddechowe
- ćwiczenia przeciwzakrzepowe
- ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowych
- czynna pionizacja w granicach tolerancji
URAZY NARZĄDU RUCHU
Uraz - działanie czynnika zewnętrznego wywołującego zmiany anatomiczne i czynnościowe
Rodzaje czynników powodujących uraz:
- fizyczne (mechaniczne, energia, promieniowania, termiczne)
- chemiczne - kwasy i zasady
- mieszane
Uraz może działać w miejscu, w którym powstaje uszkodzenie (uraz bezpośredni) lub w pewnej odległości od tego miejsca (uraz pośredni) - wtedy jego siła przenoszona jest przez kości, stawy, więzadła. Czasami uszkodzenie spowodowane jest sumowaniem się mikrourazów.
Urazy wysokoenergetyczne - wysoka energia kinetyczna urazu ( komunikacyjne lub z wysokości)
Urazy niskoenergetyczne - niska energia kinetyczna urazu - upadek z poziomu stojącego (osoby starsze)
Pourazowe uszkodzenia narządu ruchu
Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich
- stłuczenia
- uszkodzenia jednostki mięśniowo - ścięgnistej
2. Rany
3. Skręcenia
4. Zwichnięcia
5. Złamania
Stłuczenie - to uszkodzenie powstające na skutek urazu zadanego tępym narzędziem lub upadku na twarde podłoże ( skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości, stawów - również chrząstki stawowej, naczyń, nerwów)
Objawy:
- miejscowa bolesność
- wzmożone ocieplenie skóry
- obrzęk
- zaczerwienienie
- uszkodzenie naczyń i wylewy ( zasinienie)
- RTG bez zmian, należy wykonać USG
Leczenie:
- unieruchomienie
- zimne okłady
- leki przeciwbólowe i przeciwobrzękowe
- metoda PRICE
Uszkodzenie jednostki mięśniowo - ścięgnistej
Podział:
- naciągnięcie
- naderwanie
- przerwanie
Objawy
- silny ból w momencie urazu
- obrzęk
- deficyty ruchowe
Leczenie:
- unieruchomienie (1-2tyg), chłodzenie, leki przeciwbólowe
- operacyjne zszycie, przytwierdzenie uszkodzonej struktury
- częściowe lub całkowite mechaniczne uszkodzenie mięśnia i jego powięzi, ścięgna (niekiedy z odłamem kostnym - złamanie awulsyjne) np. ścięgno Achillesa
Skręcenie - uszkodzenie struktur stawu w wyniku przekroczenia fizjologicznego zakresu ruchu. Uszkodzeniu ulega : torebka stawowa, więzadła, chrząstka stawowa, a wewnątrz stawu tworzy się krwiak.
Podział skręceń :
- I stopnia - naciągnięcie więzadeł
- II stopnia - rozerwanie torebki stawowej
- III stopnia - rozerwanie torebki stawowej i więzadeł
- IV stopnia - oderwanie więzadła z fragmentem kostnym
Objawy:
- ból (nasila się podczas badania palpacyjnego oraz ruchów w stawie)
- obrzęk
- krwiak śródstawowy i okołostawowy
- zniekształcenie obrysów stawu
- ochronne napięcie mięśni i ograniczenie ruchów
- wzmożone ocieplenie kończyny nad stawem
- patologiczne zwiększenie zakresu ruchu w stawie - obserwowane po znieczuleniu
Leczenie:
- unieruchomienie (2-6tyg) - bardzo ważne zwłaszcza przy pierwszym urazie danego stawu (badanie kliniczne, RTG, USG)
- faza ostra - metoda PRICE
- opróżnienie stawu z krwiaka i założenie opatrunku gipsowego na 4-6 tygodni w zależności od stopnia skręcenia
- w IV stopniu - leczenie operacyjne - fiksacja oderwanego fragmentu
- powikłanie - skręcenia nawracające w stopie na skutek niewydolności więzadeł
Złamania
Powikłania złamań :
1. wczesne - wynik błędów podczas udzielania pierwszej pomocy
- zakażenie rany
- uszkodzenie naczyń, nerwów obwodowych
- uszkodzenie rdzenia kręgowego, mózgu, narządów klatki piersiowej, jamy brzusznej
2.Późne :
- zrost w wadliwym ustawieniu odłamów
- opóźnienie zrostu - staw rzekomy
- zapalenie kości
- przykurcz Volkmanna
- zanik mięśni
- zespół Sudecka
Opóźnienie zrostu
- znaczne przekroczenie przeciętnego czasu zrostu dla danej kości
- leczenie opóźnionego zrostu - wykluczenie przyczyny (rodzaj, czas unieruchomienia)
- pobudzenie osteogenezy (przeszczepy kości gąbczastej) - wytworzenie złamania metodami chirurgicznymi. Czasami zrost opóźniony przechodzi w brak zrostu (staw rzekomy)
- staw rzekomy - utrwalony brak zrostu między odłamami kostnymi - postępowanie operacyjne
- Przyczyny:
* nieprawidłowe nastawienie, krótki czas unieruchomienia
* zaburzenia krążenia w miejscu złamania
* niewłaściwe unieruchomienie i wczesne uruchomienie kończyny
* zakażenia
* inne przyczyny (wiek, dieta, choroby)
Przykurcz stawowy:
- ograniczenie ruchu w stawie przez patologiczne zmiany w tkankach miękkich
- przykurcz - ograniczenie ruchu stawu w określonej płaszczyźnie
- przymusowe ustawienie stawu z ograniczoną lub zniesioną ruchomością na skutek nieprawidłowego ułożenie i długotrwałego unieruchomienia
- zesztywnienie stawu - całkowite zniesienie ruchu, na skutek trwałego połączenia powierzchni stawowych zrostami łącznotkankowymi, chrzęstnymi, kostnymi
- Przyczyny: urazy, oparzenia, przewlekły proces zapalny, porażenia spastyczne, wiotkie, uszkodzenia rdzenia kręgowego
- Leczenie : usunięcie przyczyny ( redresje, zabieg operacyjny), wczesna rehabilitacja