Wrocław, dnia ................

Imię, nazwisko,

dokładny adres zamieszkania.

Sąd Rejonowy dla

Wrocławia - ( wpisać dzielnicę)

Wydział (wpisać nazwę wydziału) /

/ Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział (wpisać nazwę wydziału)

Sygn. akt............

Wnoszę o wydanie odpisu wyroku / postanowienia z dnia.................... z uzasadnieniem.

własnoręczny podpis

.........................................

Wniosek nie podlega opłacie.

WZÓR NR 22