Wrocław, dnia ................
Imię, nazwisko,
dokładny adres zamieszkania.
Sąd Rejonowy dla
Wrocławia - ( wpisać dzielnicę)
Wydział (wpisać nazwę wydziału) /
/ Sąd Okręgowy we Wrocławiu
Wydział (wpisać nazwę wydziału)
Sygn. akt............
Wnoszę o wydanie odpisu wyroku / postanowienia z dnia.................... z uzasadnieniem.
własnoręczny podpis
.........................................
Wniosek nie podlega opłacie.
WZÓR NR 22