Układ wrotny - każdy układ żylny utworzony przez naczynia u obu końców przechodzące w sieć naczyń włosowatych
Sieć dziwna - rete mirabile - układ tętniczy który na obu końcach ma sieć naczyń włosowatych, przykład krążenie nerkowe
Układ wrotny wątroby - krew jest odprowadzana do wątroby z nieparzystych narządów jamy brzusznej - obszar drenowana obejmuje podprzeponową część przewodu pokarmowego od żołądka do odbytnicy oraz śledzionę, trzustkę i drogi żółciowe.
Wszystkie żyły układu wrotnego są pozbawione zastawek
Krew w układzie wrotnym ma wyższe ciśnienie niż krew w układzie żylnym obwodowym - bo musi pokonać opór krążenia wątrobowego - ciśnienie w żyle wrotnej około 5 - 20 mm Hg
W ciągu minuty przez wątrobę przepływa 1200 - 1500 ml krwi - 80% przez żyłę wrotną, a pozostałe 20% przez tętnicę wątrobową
Żyła wrotna powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej z żyłą śledzionową, do żyły śledzionowej uchodzi żyła krezkowa
Układ żyły wrotnej nie jest układem całkowicie zamkniętym, łączy się z układem żyły głównej górnej i dolnej na granicach ich obszarów drenowania. W warunkach utrudnienia odpływu z żyły wrotnej połączenia te poszerzają się umożliwiając odpływ krwi z układu żyły wrotnej z ominięciem wątroby.
Cztery miejsca połączeń wrotno-układowych
zespolenie przełykowe - żylaki przełyku
zespolenie odbytnicze - żylaki odbytu
zespolenie pępkowe - caput Medusae
zespolenie zaotrzewnowe -
Nadciśnienie wrotne - zaburzenia hemodynamiczne powstające w wyniku utrudnionego odpływu krwi z układu żyły wrotnej prowadzące do zalegania krwi w układzie wrotnym i zwiększenia przepływu przez połączenia wrotno-układowe co powoduje powstanie wtórnych zmian takich jak np. żylaki przełyku
Blok wewnątrzwątrobowy |
Schististomatoza Ch. Wilsona Hemochromatoza Nacieki wnęki wątroby |
Marskość wątroby Naciek nowotworowy Amyloidoza |
Blok nadwątrobowy |
|
Zespół Budda-Chiari (zakrzep ż. wątrobowych) Z.Z. osierdzia Niewydolność p. komorowa |
Obraz kliniczny nadciśnienia wrotnego
Żylaki przełyku - objaw charakterystyczny jedynie dla tej jednostki chorobowej
w nadwpustowej części przełyku
oraz w podwpustowej części żołądka
krwotok z żylaków przełyku - najpoważniejsze powikłanie nadciśnienia wrotnego
Splenomegalia - powiększenie śledziony
Hipersplenizm - wzmożenie funkcji śledziony - trombocytopenia, leukopenia, erytropeni
Leczenie nadciśnienia wrotnego:
Krwotok z żylaków przełyku
- każdy krwotok obciąża uszkodzoną wątrobę i zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia kolejnego krwotoku, który jest cięższy od poprzedniego
Postępowanie przeciwwstrząsowe - pomiar ciśnienia tętniczego (co 15 min.), pomiar tętna, pomiar OCŻ, pomiar diurezy godzinowej, oznaczenie morfologii i gazometrii
Przetaczanie krystaloidów ale najlepiej 5% glukoza, płyny zawierające sód powodują narastanie wodobrzusza, przetaczanie koloidów, przetaczanie KKCz i osocza
Tlenoterapia
Leki presyjne
Farmakoterapia: wazopresyna, somatostatyna,
Tamponada żylaków za pomocą zgłębnika Sengstakena-Blakemore'a
Obliteracja żylaków przełyku
Endoskopowe podwiązanie żylaków - EVL - endoscopic variceal ligation, EBL-elastic band ligation
Wytworzenie wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego z dostępu przez żyłę szyjną (TIPSS) - transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Operacje
Operacje zmniejszające ciśnienie w układzie wrotnym drogą zespolenia wrotno-układowego
- zespolenia pnia żyły wrotnej z żyłą główną dolną (koniec do boku, bok do boku)
Zespolenie proteza typu H - między żyłą wrotną a żyłą główną dolną (operacja Lorda-Drapanasa)
Zespolenie żyły śledzionowej z żyłą główną dolną
Zespolenie żyły krezkowej z żyłą główną dolną
Zespolenie żyły śledzionowej z żyłą nerkową koniec do boku ze splenectomią - operacja Lintona, koniec do boku z zachowaniem śledziony (operacja Warrena)
Operacje ograniczone do leczenia żylaków przełyku (non shunt procedures) bez wytwarzania zespolenia wrotno-układowego
Operacja Tannera - podwpustowe przecięcie żołądka i zespolenie z podwiązaniem i przecięciem wszystkich żylnych połączeń w scianie żołądka, sieci mniejszej i więzadle żołądkowo-śledzionowym
Operacja Siugury - wycięcie śledziony, przecięcie wpustu, rewaskularyzacja dna żołądka, pyloroplastyka