…................................... …..............................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Do

…...................................

(oznaczenie pracodawcy)

• WNIOSEK O OBNIŻENIE WYMIARU CZASU PRACY

• W związku z uprawnieniem do urlopu wychowawczego w celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ….........................

(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)

składam wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy do ….............od dnia ….......do dnia ….....

Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałam* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres …...........................

Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka.

................................

(podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić