|Wrocław, dnia ......................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

XIII Wydział Cywilny Rodzinny

Sekcja Odwoławcza

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Powód: / Wnioskodawca:

.................................., zam...............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

Pozwany: / Uczestnik postępowania:

..............................., zam...............................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

APELACJA

od postanowienia Sądu Rejonowego dla Wrocławia - ........ z dnia....., sygn. akt..........................

Zaskarżam w ...................(podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego..................(podać nazwę sądu) z dnia...........sygn. akt.......

Zarzuty:...............................................................................................................................................................................................................................

( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.......( wpisać: zmianę lub uchylenie orzeczenia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

odpis apelacji + tyle kopii, ile jest stron lub uczestników postępowania.

WZÓR NR 6