Krwawienia z przewodu pokarmowego u dzieci
Wynaczynienie krwi do światła przewodu pokarmowego objawia się wymiotami lub stolcami z krwią. Masywne krwawienie z utratą powyżej 30% objętości krążącej krwi stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Niewielkie, ale powtarzające się krwawienia prowadzą do niedokrwistości z niedoboru żelaza.
Kluczowe objawy:
W krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego występują wymioty krwiste lub fusowate. O charakterze stolców (krwiste, smoliste, z domieszką świeżej krwi) decyduje lokalizacja krwawienia, jego obfitość i czas pasażu wynaczynionej krwi przez przewód pokarmowy.
Etiologia:
Tabela 1. przedstawia najczęstsze przyczyny krwawień w zależności od miejsca wynaczynienia krwi. Uogólnione krwawienia z błon śluzowych całego przewodu pokarmowego wystąpić mogą w przebiegu skaz osoczowych, naczyniowych, płytkowych, w zespole rozsianego wykrzepiania naczyniowego, w zespole hemolityczno-mocznicowym, chorobach rozrostowych zwłaszcza w białaczce.
Przyczyny krwawień zmieniają się wraz z wiekiem.
Tabela 1
Przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego u dzieci |
|
Przełyk |
zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, żylaki, polipy, guzy, ciało obce, oparzenia |
Żołądek i dwunastnica |
zapalenie błony śluzowej, nadżerki, owrzodzenia, żylaki podwpustowe i dna żołądka, polipy, guzy, ciało obce, oparzenia, naczyniaki krwionośne |
Jelito cienkie i grube |
uchyłek Meckela, zdwojenie jelita, żylaki ektopiczne, niedrożność (wgłobienie, skręt), polipy, guzy, naczyniaki, nieswoiste choroby zapalne (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna), zapalenia bakteryjne, naczyniaki krwionośne |
Okolica odbytu |
guzki krwawnicze, szczelina odbytu, mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej |
Najczęstsze przyczyny u noworodków to:
choroba krwotoczna noworodków,
ostry (stresowy) wrzód żołądka lub opuszki dwunastnicy,
martwicze zapalenie jelit.
U niemowląt i małych dzieci:
zapalenie błony śluzowej przełyku (np. w przebiegu odpływu żołądkowo-przełykowego),
uchyłek Meckela,
zdwojenie jelita cienkiego,
wgłobienie jelit,
szczelina odbytu,
nietolerancja białka mleka krowiego.
W wieku przedszkolnym:
żylaki przełyku,
polipy jelita grubego.
U dzieci starszych i młodzieży:
żylaki przełyku,
choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy,
polipy i zespoły cechujące się obecnością polipów,
nieswoiste choroby zapalne jelit.
Postępowanie diagnostyczne:
Wywiad:
Dokładnie przeprowadzony wywiad powinien uwzględnić następujące aspekty mogące mieć związek z przebytym przez dziecko krwawieniem.
dotychczasowy rozwój dziecka
Cewnikowanie żyły pępowinowej lub przebycie w okresie noworodkowym zakażenia w obrębie jamy brzusznej może sugerować zakrzepicę wrotną z rozwojem nadciśnienia wrotnego przedwątrobowego. Przebyte wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C może być przyczyną marskości wątroby z rozwojem nadciśnienia wrotnego.
bezpośrednie okoliczności towarzyszące krwawieniu
Krwawienia u chorych z nadciśnieniem wrotnym często występują w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych. Przyjmowanie salicylanów, sterydów i niesterydowych leków przeciwzapalnych poprzedzać może krwotok zarówno z żołądka (lub opuszki dwunastnicy), jak i z żylaków przełyku. Pojawienie się krwi w wymiocinach, u dziecka uprzednio już wymiotującego, nasuwa podejrzenie zespołu Mallory'ego-Weissa (pęknięcia błony śluzowej okolicy podwpustowej).
charakter krwawienia
Wymioty świeżą krwią i krwiste stolce sugerują krwotok z żylaków przełyku. Stolce smoliste typowe są dla krwawienia w przebiegu choroby wrzodowej, uchyłka Meckela, a także mniej nasilonego krwawienia z żylaków przełyku. Stolce biegunkowe z domieszką śluzu i krwi wskazują, u małych dzieci, na biegunkę infekcyjną, u starszych, na nieswoiste choroby zapalne jelit. Domieszka świeżej krwi w stolcu typowa jest dla polipów jelita grubego, towarzyszyć też może zaparciom stolca.
Badanie przedmiotowe:
Ocena stanu ogólnego pacjenta z pomiarem ciśnienia tętniczego krwi i tętna na obwodzie decyduje o trybie dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego ( natychmiastowa hospitalizacja, planowe badania). Ocena wielkości i konsystencji wątroby i śledziony stanowi cenną wskazówkę ułatwiającą rozpoznanie.
Powiększenie śledziony patognomoniczne jest charakterystyczne dla nadciśnienia wrotnego, zwłaszcza w przebiegu bloku przedwątrobowego (np. zakrzepica żyły wrotnej). Żółtaczka, pajączki skórne, rozszerzenie naczyń krwionośnych na twarzy, rumień dłoni i stóp, ginekomastia, wodobrzusze, czasami sinica i palce pałeczkowate (zespół wątrobowo-płucny), należą do objawów marskości wątroby.
Badania laboratoryjne:
grupa krwi
Zabezpieczenie krwi na próbę krzyżową w przypadku krwotoku
morfologia krwi z retikulocytozą
poziom żelaza
badanie stolca na krew utajoną (w przypadkach podejrzenia krwawienia)
Badania endoskopowe:
gastroskopia
- podstawa rozpoznania żylaków przełyku, owrzodzeń, nadżerek i krwotocznego zapalenia błony śluzowej żołądka i opuszki dwunastnicy.
koloskopia
- podejrzenia polipów lub nieswoistych chorób zapalnych jelit.
Badania izotopowe:
scyntygrafia z nadtechnecjanem-99m.
Umożliwia zobrazowanie ektopicznej błony śluzowej żołądka. Obecność ektopicznej błony śluzowej żołądka w obrębie uchyłka Meckela może być przyczyną owrzodzenia z krwawieniem. Ektopiczna błona śluzowa żołądka może być też obecna w zdwojonym odcinku przewodu pokarmowego lub w obrębie przełyku (przełyk Barretta).
badanie izotopowe ze znakowanymi in vivo krwinkami czerwonymi.
Badanie przeprowadzone może być tylko w czasie aktywnego krwawienia. Ognisko gromadzenia się izotopu odpowiada miejscu wynaczynienia krwi.
badania angiograficzne
(arteriografia pnia trzewnego lub tętnicy krezkowej górnej).
Diagnostyka zmian naczyniowych w obrębie jelita cienkiego.
laparatomia zwiadowcza (po wyczerpaniu nieinwazyjnych metod diagnostycznych).
Leczenie:
Pacjenta wymiotującego krwią należy ułożyć na boku, zabezpieczyć drożność dróg oddechowych, aby nie dopuścić do zachłyśnięcia się krwią. Chory wymaga intensywnego nadzoru z monitorowaniem podstawowych parametrów życiowych czynność serca, ciśnienie tętnicze krwi, tętno obwodowe, saturacja, diureza). Konieczny jest dostęp do kilku żył, wskazane jest dojście centralne. Uzupełniamy utraconą krew, początkowo płynami z przewagą koloidów, a następnie przetaczamy krew lub masę krwinkową. U chorych z krwawieniem w przebiegu nadciśnienia wrotnego uzupełnianie strat krwi musi być bardzo ostrożne, bowiem nadmierne wypełnienie łożyska naczyniowego nasila krwawienie. Na brzuch chorego kładziemy lód. Sonda żołądkowa ułatwia kontrolowanie krwawienia, umożliwia płukanie żołądka (wskazana jest zimna sól fizjologiczna lub woda do iniekcji). U chorych z podejrzeniem żylaków przełyku wprowadzenie sondy grozi podrażnieniem żylaków.
W krwotokach z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy w trybie pilnym, ale po wyrównaniu stanu ogólnego, wykonać badanie endoskopowe. Endoskopia może mieć znaczenie diagnostyczne i lecznicze. W krwotokach z żylaków przełyku stosujemy sklerotyzację żylaków lub endoskopowe podwiązanie żylaków. Leczenie endoskopowe uzupełniamy postępowaniem farmakologicznym (tabela 2).
Tabela 2
Farmakoterapia w leczeniu krwotoku z żylaków przełyku |
|
Lek |
Dawkowanie |
Vasopressin |
0,4 j./kg m.c. we wlewie iv. w ciągu 45-60 min |
Terlipressin |
3x na dobę 5-20?g/kg m.c. iv. |
Somatostatin |
125 ?g w bolusie, następnie we wlewie iv. 3,5 ?g/kg m.c./godz. |
Niepowodzenie metod endoskopowych stanowi wskazanie do zastosowania tamponady żylaków sondą Sengstakena. W przypadkach utrzymującego się krwawienia mimo zastosowania powyższych metod leczniczych konieczne jest leczenie operacyjne (podwiązanie żylaków, transekcja przełyku).
Krwawiące owrzodzenia można próbować opanować metodami endoskopowymi: iniekcyjnymi lub koagulacyjnymi.
W krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ze środków farmakologicznych stosujemy H2 -blokery (ranitydyna w dawce 2 x 0,7-1 mg/kg m.c. iv.) lub inhibitory pompy protonowej. Wskazaniem do ich zastosowania są:
zapalenie przełyku,
krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy,
nadżerki i owrzodzenia żołądka i opuszki dwunastnicy.
Wspomagające znaczenie mają leki osłaniające błonę śluzową przewodu pokarmowego (sukralfat, siemię lniane) i alkalizujące.
Rozpoznanie uchyłka Meckela jest wskazaniem do operacji.
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego przebiegają na ogół mniej dramatycznie. Stwierdzenie w badaniu koloskopowym polipa jest wskazaniem do jego usunięcia pętlą diatermiczną zaciśniętą na szypule. W przypadku zmian mnogich zabiegi trzeba często wykonywać w kilku sesjach. Obowiązuje histologiczne badanie usuniętych polipów.
Rycina 1. przedstawia algorytm postępowania diagnostyczno-leczniczego w krwotokach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie endokopowe możliwe jest do wykonania w szpitalach wojewódzkich (II stopień referencyjności), jednakże endoskopia zabiegowa (endoskopowe tamowanie krwawień) dostępna jest w ośrodkach III stopnia referencyjności. W tych też ośrodkach powinna się odbywać pełna diagnostyka i leczenie nadciśnienia wrotnego. W przypadkach krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego zadanie lekarza rodzinnego (I stopień referencyjności) ogranicza się do badania przedmiotowego, badania per rectum i podstawowych badań laboratoryjnych. W szpitalu wojewódzkim (II stopień referencyjności) należy wykonać rektoskopię i rozszerzone badania laboratoryjne. Pełną diagnostykę, w przypadkach podejrzenie polipów jelita grubego i nieswoistych chorób zapalnych jelit, przeprowadzamy w ośrodkach III stopnia referencyjności dysponującymi pracowniami endoskopowymi i doświadczeniem w zakresie endoskopii zabiegowej.