WIZYTA PATRONAŻOWA U POŁOŻNICY |
NR………/2013 /data wizyty……………………… |
||||||||
PRZYCHODNIA DEKAMED NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ Dorota Brogosz-Kuc i Krzysztof Kuc s.c 05-200 Wołomin Mieszka I 16 Tel. 22 776-30-31, 22 787-78-68 REGON 140639185, NIP 125 13 94 913
|
|
||||||||
Imię i nazwisko: |
Pesel: Wiek: |
||||||||
Adres : |
Telefon: |
||||||||
Płeć dziecka Męska/żeńska Imię dziecka …………………………. |
Waga…………… Długość………… Pkt.Apgar……. ………………………. |
Data porodu: …………………….. Godzina:…….. …………………….. |
Daty i przebieg poprzednich porodów: 1………………………………………………………………………… 2……………………………………………………………………….. 3………………………………………………………………………… |
||||||
Data wypisu ze szpitala:……………………………………. |
Zawód/miejsce pracy:…………………………………. |
||||||||
Przebieg ciąży/przyjmowane leki:………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Przebieg porodu: Gr:…..……P:………Hbd:………,…………….……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||||||||
STAN OGÓLNY |
|||||||||
Temperatura: |
Samopoczucie: |
||||||||
STAN POŁOŻNICZY |
|||||||||
Macica Obkurczona/Nieobkurczona Rana krocza/brzucha…………… …………………………………………………… Szwy:………………………………………… |
Odchody połogowe: Prawidłowe………………………. Nieprawidłowe………………… Brak………………………………….. …………………………………………… |
Brodawki: Nie-prawidłowo wykształcone…. Prawidłowe/płaskie/wciągnięte.. Nie-poranione…………………………….. …………………………………………………………. |
|||||||
Nie-wystarczająca ilość pokarmu……………………. Brak pokarmu……………………………………………………….. |
Stan zapalny…………………………………………………… Nawał/zastój…………………………………………………… |
||||||||
ZALECENIA I UWAGI: Omówiono dietę matki karmiącej, oraz techniki, zasady i zalety karmienia piersią…………. Pouczono o postępowaniu w przypadku wystąpienia nawału bądź zastoju pokarmu……………… Zalecono picie dużej ilości płynów-min 2 litry/dobę……………………………………………………………………. Poinformowano o konieczności zgłaszania się na kontrolne badania ginekologiczne……………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
|||||||||
Podpis pacjentki: |
Podpis położnej: |