ZEZWOLENIE Nr .............

na wykonanie prac niebezpiecznych pożarowo

(spawanie, cięcie, lutowanie, nagrzewanie itp.)

1. Miejsce pracy .......................................................................................................

^{(wydział, oddział, instalacja itp.)}

2. Rodzaj pracy..........................................................................................................

3. Czas pracy, dnia .....................................od godziny..............do godziny.............

4. Zagrożenie pożarowo - wybuchowe w miejscu pracy.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

^{(określić z czego wynika)}

5. Sposób zabezpieczenia przed możliwością zainicjowania pożaru - wybuchu.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

6. Środki zabezpieczenia:

1. ppoż ......................................................................................................

.................................................................................................................

2. BHP .......................................................................................................

.................................................................................................................

3. inne ........................................................................................................

.................................................................................................................

7. Sposób wykonania pracy.

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

8. Odpowiedzialni za:

1. przygotowanie miejsc pracy, środków zabezpieczających i zabezpieczenie prac niebezpiecznych pożarowo:

.................................................................................................................

^{(nazwisko i imię) (podpis przyjmującego do wykonania)}

2. stosowanie środków zabezpieczających, organizację pracy instruktaż:

.................................................................................................................

^{(nazwisko i imię) (podpis przyjmującego do wykonania)}

9. Zezwalam na rozpoczęcie robót:

.......................................................... ......................................................

^{(podpis wystawiającego) (podpis kierownika)}

10. Pracę zakończono, dnia ..............................o godzinie ........................................

Wykonał :................................................

^(podpis)

11. Stanowisko pracy i jego otoczenie sprawdzono i nie stwierdzono zaniedbań mogących zainicjować pożar.

Stwierdzam odbiór Skontrolował

......................................................... ..........................................

^{(podpis) (podpis)}

Uwaga : Odbierający przekazuje zezwolenie kierownikowi, który wydał to zezwolenie.

---