Załącznik Nr 1b do regulaminu postępowania kwalifikacyjnego w sprawie nadawania uprawnień budowlanych

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . 200 . . . r.

imię i nazwisko

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

adres zamieszkania z kodem pocztowym

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

telefon kontaktowy

. . . . . . . . . . . . . . Okręgowa

Izba Inżynierów Budownictwa

ul. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

WNIOSEK

o nadanie uprawnień budowlanych

Na podstawie § 8 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 18 maja 2005 r. w sprawie samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (Dz. U. Nr 96, poz. 817) składam wniosek o nadanie mi uprawnień budowlanych.

do projektowania/do kierowania robotami budowlanymi*

w specjalności* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
bez ograniczeń/w ograniczonym zakresie*

o nadanie specjalizacji techniczno-budowlanej*
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jednocześnie na podstawie § 29 ww. rozporządzenia zwracam się z prośbą o indywidualne rozpatrzenie mojego wniosku i zakwalifikowanie mnie do egzaminu w ww. specjalności.

Do wniosku załączam:

1. Odpis dyplomu inżyniera/dyplomu technika albo świadectwa potwierdzającego uzyskanie średniego wykształcenia technicznego* .

2. Książkę praktyki zawodowej/Zaświadczenia odbycia praktyki zawodowej*.

3. Życiorys zawodowy.

4. Dowód (kserokopia) uiszczenia pierwszej raty opłaty za postępowanie kwalifikacyjne.

5. Kartę osobową.

6. Opinię właściwej uczelni/Opinię Kuratora Oświaty* dotyczącą posiadanego wykształcenia.

7. Odpis posiadanych uprawnień budowlanych (w przypadku ubiegania się o nadanie specjalizacji techniczno-budowlanej).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

wpisać właściwe

KK004