...................................................... ...................................................................
(Imię i nazwisko) (miejscowość, data)
......................................................
(adres)
......................................................
(kod, miejscowość)
tel. ................................................
.................................................................................
.................................................................................
(nazwa organu właściwego do wydania zezwolenia)
WNIOSEK
Wnoszę o wydanie zezwolenia na lokalizację zjazdu*, przebudowę istniejącego zjazdu z drogi wojewódzkiej Nr ..................................... w miejscowości ........................................................ do nieruchomości, pól uprawnych tj. działki o nr. ewidencyjnym gruntów..................................................................................................
Oświadczam, że jestem właścicielem, użytkownikiem wieczystym, użytkownikiem, zarządcą, dzierżawcą/niepotrzebne skreślić/, przedmiotowej nieruchomości .................................................................................................................
Nieruchomość ta jest wykorzystywana na cele ...........................................
Po wybudowaniu, przebudowie zjazdu/niepotrzebne skreślić/ sposób wykorzystania nieruchomości nie ulegnie zmianie/niepotrzebne skreślić/, ulegnie zmianie polegającej na .................................................................................................................
Do niniejszego wniosku załączam:
1.kopię mapy zasadniczej (sytuacyjno-wysokościowej) dla danego terenu w skali
1:500 lub 1:1000
2.projekt zagospodarowania działki wraz z sposobem włączenia przedmiotowej
inwestycji do drogi
3.lokalizacje zjazdu według kilometrażu drogi wojewódzkiej
4.opłatę skarbową -........zł
5....................................................................................................................................**.
..........................................................
(podpis wnioskodawcy)
* /niepotrzebne skreślić
** /zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji, zarząd dróg może żądać dodatkowych dokumentów