|
Imię i nazwisko dziecka |
|
Data urodzenia |
|
|||
1. |
Adres zamieszkania |
|
Telefon kontaktowy |
|
|||
2. |
Adres placówki, do której uczęszcza dziecko |
|
|||||
3. |
Jednostka chorobowa w języku polskim |
|
|||||
4. |
Struktura rodziny
|
|
|||||
5. |
Rodzeństwo (data urodzenia) |
|
|
|
|
||
6. |
Rodzaj stosowanego badania
|
|
|||||
7. |
Badanie w skali zachowań - ogólny wynik- opis
|
|
|||||
8. |
Badanie w skali rozwoju - ogólny wynik - opis
|
|
|
|
|||
Uwagi dotyczące diagnozy
|
|||||||
9. |
Aktualny poziom rozwoju na podstawie badań psychologicznych
|
|
Wskazanie do terapii z diagnozy psychologicznej - data badania |
|
|||
10. |
Inne dysfunkcje:
|
|
|
|
|||
11. |
Zainteresowania
|
|
|||||
12. |
Czy występuje epilepsja?
|
|
|||||
13. |
Zachowania trudne:
|
|
|
|
|||
14. |
Czy zażywa leki psychotropowe?
|
|
|
|
|||
15. |
Sposoby porozumiewania się?
|
|
|
|
|||
16. |
Dodatkowe informacje
|
|
|
|
|||