Diagnostyka chorób oskrzeli i płuc

Wywiad: kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, odpluwanie

Częstość oddechów: tachypnoe

Oglądanie: określ wadę klatki piersiowej; powłóczenie klatki piersiowej

Badanie drżenia głosowego ścian klatki piersiowej

Osłuchiwanie płuc

• wydłużony wydech, świst oddechowy - wheezing

• rzężenia - oskrzela (słyszalne w czasie wdechu i wydechu)

• suche - wydzielina jest lepka, przyklejona do ścian oskrzeli (świsty, gwizdy, furczenia); wilgotne - gdy w oskrzelach jest półpłynna wydzielina

• w zależności od grubości: grubobańkowe i drobnobańkowe (podobne do dźwięku włosów nad uchem)

• trzeszczenia - płuca i oskrzeliki (słyszalne na szczycie wdechu, gdy rozklejają się pęcherzyki)

Różnicowanie rzężeń drobnobańkowych i trzeszczeń jest trudne, bo są podobne. Zwróć uwagę na fazę oddychania!!

Badania dodatkowe:

• zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej - radiogram klasyczny w projekcji PA (posterior-anterior) i bocznej

• saturacja krwi - pomiar przezskórny

• gazometria krwi - tętniczej, mieszanej (ocena niewydolności oddechowej, równowagi kwasowo-zasadowej)

• badanie czynności układu oddechowego - spirometria (ocena obturacji/zwężenia oskrzeli)

• badanie objętości płuc - pletyzmografia (ocena zmian restrykcyjnych)

• badanie wysiłkowe

Problemy pediatryczne = wady wrodzone układu oddechowego

• przetoka tchawiczo-przełykowa

• wiotkość tchawicy i oskrzeli, agenezja, aplazja, hipoplazja płuc

• sekwestracja płuc

• torbielowatość gruczolakowata płuc

• wady rozwojowe przepony - przepukliny przeponowe

• wady dużych naczyń w śródpiersiu

Ostre zapalenie oskrzeli

• etiologia

• najczęściej wirusy: rynowirusy, grypy, paragrypy, koronawirusy, wirusy RS, adenowirusy

• rzadziej patogeny atypowe: chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae

• najrzadziej bakterie: streptococcus pneumoniae

• objawy: kaszel suchy (nieproduktywny), z odkrztuszaniem śluzowej lub śluzowo-ropnej wydzieliny, nieznacznie podwyższona temperatura ciała, kaszel z napadami bezdechu (krztusiec)

• stan ogólny: dość dobry; kaszel utrzymuje się do 3 tygodni

• osłuchowo:

• wilgotne: rzężenia średnio-, grubobańkowe;

• suche: świsty, furczenia

• leczenie: objawowe, antybiotyk przy zmianie wydzieliny na ropną!

Zapalenie oskrzelików (bronchiolitis obliterans)

• etiologia

• uszkodzenia inhalacyjne - gazy drażniące, dym tytoniowy

• infekcyjne - wirusy, bakterie i grzyby (kaszel poinfekcyjny)

• polekowe i toksyczne

• po przeszczepieniu płuc, serca, szpiku

• zapalenia jelit (colitis ulcerosa)

• choroby układowe

• objawy: suchy kaszel, duszność

• przedmiotowo: tachypnoe, świsty i trzeszczenia podczas wdechu, świszczący oddech, kaszel przewlekły, niewielkie podniesienie ciepłoty ciała

• desaturacja (hipoksja po wysiłku)

• często u niemowląt

• leczenie: glikokortykosteroidy i/lub leki rozszerzające oskrzela skuteczne u części chorych; u pacjentów po przeszczepie leki immunosupresyjne

Zapalenie płuc

• objawy:

• kaszel, odkrztuszanie ropnej plwociny

• ból w klatce piersiowej

• gorączka

• wzrost leukocytozy, CRP, OB,

• prokalcytonina (wzrasta przy zapaleniu płuc o etiologii bakteryjnej)

• spadek utlenowania krwi (spadek saturacji)

• zmiany w obrazie RTG płuc

• przyspieszony oddech (tachypnoe)

• u niemowląt do 2 mż > 60/min

• u niemowląt od 2 mż do 12 mż > 50/min

• dzieci od 1 rż do 5 rż > 40/min

• dzieci starsze i młodzież > 30/min

• opukiwanie: stłumienie wypuku

• osłuchiwanie: trzeszczenia, szmer oskrzelowy; u dzieci mogą występować rzężenia, bo u dzieci często współistnieje zapalenie oskrzeli (odoskrzelowe zapalenie płuc)

• podział:

• pozaszpitalne zapalenie płuc (środowiskowe, domowe)

• szpitalne zapalenie płuc (rozwinięcie objawów zapalenia płuc do 48 godzin po przyjęciu pacjenta do szpitala, z innych powodów - np. złamania nogi)

• zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia

• zapalenie płuc u dzieci z obniżona odpornością

• zapalenie płuc zachłystowe

• etiologia:

• u dzieci najczęściej wirusowa

• bakteryjna

• bakterie „typowe” (streptococcus pneumoniae)

• bakterie „atypowe” (mycoplasma, chlamydiophila pneumoniae)

• czynniki ryzyka zapaleń płuc:

• szczególnie predysponowane do zapaleń płuc są niemowlęta, w tym niemowlęta urodzone przedwcześnie

• inne: sekwestracje i hipoplazja płuc, wiotkość centralnych dróg oddechowych, wrodzone rozstrzenie oskrzeli, wady dużych naczyń łuku aorty oraz wyraźne deformacje klatki piersiowej, niedożywienie, krzywica z niedoboru witaminy D, zakażenie HIV, wrodzone zespoły niedoboru odporności, mukowiscydoza, pierwotna dyskineza rzęsek, żołądkowo-przełykowa choroba refluksowa, mózgowe porażenie dziecięce i inne zespoły neurologiczne, leczenie immunosupresyjne, uzależnienie od dożylnie stosowanie narkotyków

• toksyczne substancje egzogenne: dym tytoniowy

• pobyt dziecka w szpitalu, leczenie wentylacja mechaniczną

• leczenie:

• empiryczne - włącz antybiotyk jak najwcześniej na podstawie obrazu klinicznego; zrezygnuj z antybiotyku, jeżeli pewny jesteś etiologii wirusowej

• wybierz miejsce leczenia dziecka (dom czy szpital)

• leczenie uzupełniające: tlenoterapia, zapewnienie dziecku spokoju, odpowiednie nawodnienie

• monitorowanie skuteczności leczenia: poprawa stanu ogólnego, powrót apetytu, prawidłowa saturacja, remisja zmian radiologicznych

1