Załącznik Nr 3 do Regulaminu FPM
Zarządzenie Rektora Nr 65/12
z dnia 28 września 2012r.
………………………………………………………..
( nazwisko i imię) Pan(i) Dziekan
PESEL………………………………………… Wydziału……………………………………..
Student……..roku w roku akad……………………. Politechniki Świętokrzyskiej
Kierunek…………… specjalność………………….. Nr albumu…………..
Forma studiów : stacjonarne niestacjonarne
Rodzaj studiów: jednolite magisterskie pierwszego stopnia drugiego stopnia
Adres stałego zamieszkania……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
( adres zamieszkania w trakcie studiów, telefon kontaktowy, e-mail)
OŚWIADCZENIE Zgodnie z § 16 ust.2 Regulaminu Funduszu Pomocy Materialnej dla studentów
Politechniki Świętokrzyskiej
Oświadczam, że moja sytuacja materialna udokumentowania w semestrze zimowym dotycząca
przyznania świadczeń pomocy materialnej nie uległa zmianie.
Jednocześnie oświadczam, że nie pobieram i nie ubiegam się o stypendium socjalne,
Stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych na innym kierunku (dotyczy to
również innej uczelni).
Świadomy odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej ( aż do wydalenia z uczelni włącznie) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Kielce, dnia…………………………………….. ……………………………………………..
( własnoręczny podpis)
II. OŚWIADCZENIE
dotyczące stypendium socjalnego zwiększonego z tytułu zamieszkania
Zgodnie z § 16 ust.3 Regulaminu Funduszu Pomocy Materialnej dla studentów
Politechniki Świętokrzyskiej
Oświadczam, że nadal zamieszkuję………………………………………………………………………………………………..
( podać nazwę i adres domu studenckiego lub kwatery)
Świadomy odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej ( aż do wydalenia z uczelni włącznie) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Kielce, dnia…………………………………….. ……………………………………………..
( własnoręczny podpis)
III.W semestrze letnim proszę o przyznanie niżej wymienionych świadczeń:
( właściwe zakreślić)
stypendium socjalnego,
zwiększenia stypendium socjalnego
stypendium dla osób niepełnosprawnych
Kielce, dnia…………………………. ………………………………………..
(własnoręczny podpis)