Untitled

Załącznik Nr 3 do Regulaminu FPM

Zarządzenie Rektora Nr 65/12
z dnia 28 września 2012r.

………………………………………………………..

( nazwisko i imię) Pan(i) Dziekan

PESEL………………………………………… Wydziału……………………………………..

Student……..roku w roku akad……………………. Politechniki Świętokrzyskiej

Kierunek…………… specjalność………………….. Nr albumu…………..

Forma studiów : stacjonarne niestacjonarne

Rodzaj studiów: jednolite magisterskie pierwszego stopnia drugiego stopnia

Adres stałego zamieszkania……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………..

( adres zamieszkania w trakcie studiów, telefon kontaktowy, e-mail)

Politechniki Świętokrzyskiej

Oświadczam, że moja sytuacja materialna udokumentowania w semestrze zimowym dotycząca

przyznania świadczeń pomocy materialnej nie uległa zmianie.

Jednocześnie oświadczam, że nie pobieram i nie ubiegam się o stypendium socjalne,

Stypendium specjalne dla osób niepełnosprawnych na innym kierunku (dotyczy to

również innej uczelni).

Świadomy odpowiedzialności karnej, cywilno-prawnej i dyscyplinarnej ( aż do wydalenia z uczelni włącznie) za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że podane powyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Kielce, dnia…………………………………….. ……………………………………………..

( własnoręczny podpis)

II. OŚWIADCZENIE

dotyczące stypendium socjalnego zwiększonego z tytułu zamieszkania

Zgodnie z § 16 ust.3 Regulaminu Funduszu Pomocy Materialnej dla studentów

Politechniki Świętokrzyskiej

Oświadczam, że nadal zamieszkuję………………………………………………………………………………………………..

( podać nazwę i adres domu studenckiego lub kwatery)

Kielce, dnia…………………………………….. ……………………………………………..

( własnoręczny podpis)

III.W semestrze letnim proszę o przyznanie niżej wymienionych świadczeń:

( właściwe zakreślić)

stypendium socjalnego,

zwiększenia stypendium socjalnego

stypendium dla osób niepełnosprawnych

Kielce, dnia…………………………. ………………………………………..

(własnoręczny podpis)