Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................

Sąd Rejonowy

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

ul. Sądowa 6

47-200 Kędzierzyn-Koźle

Sygn. akt............

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie adwokata w sprawie przeciwko......................... o......................

Uzasadnienie

.........................................................................................................................................

(podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału adwokata w sprawie. )

własnoręczny podpis .........................................

WZÓR