Kędzierzyn-Koźle, dnia ......................................
Sąd Rejonowy
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
ul. Sądowa 6
47-200 Kędzierzyn-Koźle
Sygn. akt............
Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania
Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania
WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU
Wnoszę o ustanowienie adwokata w sprawie przeciwko......................... o......................
Uzasadnienie
.........................................................................................................................................
(podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału adwokata w sprawie. )
własnoręczny podpis .........................................
WZÓR