Wrocław, dnia .......................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział VII Pracy /

Wydział ….. Ubezpieczeń Społecznych

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego dla

Wrocławia - Śródmieścia

Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

Powód: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania.

Pozwany: Imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania lub siedziby

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia Wydział IV Pracy i Ubezpieczeń Społecznych z dnia............sygn. akt.................................

Zaskarżam w....... ( podać czy postanowienie jest zaskarżone w całości czy w części) postanowienie Sądu Rejonowego dla Wrocławia - Śródmieścia z dnia....... sygn. akt......

Zarzucam..............................( przedstawić zwięzłe zarzuty)

Wnoszę o.................(wpisać: zmianę lub uchylenie postanowienia, z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia)

Uzasadnienie

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

Odpis zażalenia

WZÓR NR 40