SO IV 51250 / / 2009

K Chorzów, dnia ...........................................

DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ:

Nazwisko i imię........................................................

.................................................................................

Adres........................................................................

.................................................................................

PESEL

Urząd Miasta

Wydział Spraw Obywatelskich

Referat Dowodów Osobistych i Paszportów

41-500 Chorzów, ul. Rynek 1

WNIOSEK

o wydanie potwierdzonych kserokopii z akt dowodów osobistych

Zwracam się o wydanie potwierdzonych kserokopii z akt dowodów osobistych następujących dokumentów: ( należy podać z jakiego dokumentu znajdującego się
w aktach ma być sporządzona kserokopia )

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

celem przedłożenia w.................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

............................................ ..............................................

(data i podpis pracownika ) (podpis wnioskodawcy)