SO IV 51250 / / 2009
K Chorzów, dnia ...........................................
DANE OSOBY WNIOSKUJĄCEJ:
Nazwisko i imię........................................................
.................................................................................
Adres........................................................................
.................................................................................
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
Urząd Miasta
Wydział Spraw Obywatelskich
Referat Dowodów Osobistych i Paszportów
41-500 Chorzów, ul. Rynek 1
WNIOSEK
o wydanie potwierdzonych kserokopii z akt dowodów osobistych
Zwracam się o wydanie potwierdzonych kserokopii z akt dowodów osobistych następujących dokumentów: ( należy podać z jakiego dokumentu znajdującego się
w aktach ma być sporządzona kserokopia )
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
celem przedłożenia w.................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................ ..............................................
(data i podpis pracownika ) (podpis wnioskodawcy)