LIST PRZEWOZOWY NR ………………/………………..	Przedsiębiorstwo Komunikacji Samochodowej w Białymstoku S.A. ul. Fabryczna 1, 15-482 Białystok, Tel. Dyspozytor (85)745-80-14 www.pks.bialystok.pl
WYPEŁNIA NADAWCA:
PACZKA □ ILOŚĆ SZTUK ….. DEKLAROWANA ZAWARTOŚĆ:	MIEJSCE NADANIA:
		MIEJSCE ODBIORU:
KOPERTA □ ILOŚĆ SZTUK …. DEKLAROWANA ZAWARTOŚĆ:	NADAWCA (nazwa/nazwisko i adres):
ODBIORCA (nazwa/nazwisko i adres lub inne dane umożliwiające identyfikację):
WYPEŁNIA PKS
Pobrano opłatę: ……….. ZŁ Nr paragonu: …………………	Przesyłkę przyjęto do przewozu: Nr służbowy lub nazwisko…………………………………... Podpis…………..……… data……………
POKWITOWANIE ODBIORU:
Data, godzina i czytelny podpis odbiorcy:		Oryginał/ kopia dla nadawcy/ kopia