……
Załącznik
do sprawozdania z objęcia/przebiegu* dozoru
Zduńska Wola dnia………………………....roku
nr porz. wykazu Doz…………..
nr porz. wykazu D……………..
sygnatura akt…………………..
Źródła informacji o dozorowanym
Sprawozdanie sporządzono na podstawie:
Rozmowa z Dozorowanym.
(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z czyjej inicjatywy doszło do spotkania, stosunek Dozorowanego do kuratora w czasie rozmowy, jego postawa i zaangażowanie)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Rozmowa z rodziną.
(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z kim (imię i nazwisko) i w jakich okolicznościach, nastawienie rozmówcy do kuratora i do Dozorowanego, opinia o Dozorowanym, wiarygodność rozmówcy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Rozmowa z sąsiadami.
(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z kim (imię i nazwisko) i w jakich okolicznościach, nastawienie rozmówcy do kuratora i do Dozorowanego, opinia o Dozorowanym, wiarygodność rozmówcy)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
Rozmowa z Dzielnicowym.
(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z kim (imię, nazwisko i stopień służbowy) i w jakich okolicznościach, opinia o Dozorowanym)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Analiza dokumentów.
(Rodzaj dokumentów, czego dotyczą, w miarę możliwości należy dokonać ich kserokopii i dołączyć do sprawozdania jako kolejny załącznik).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Innych informacji.
(Rodzaj informacji, źródło pochodzenia, jeżeli informacje pochodzą z innych spraw prowadzonych w Sądzie lub w Zespole, (akta, teczki dozorów lub nadzorów) należy podać ich sygnatury lub numery porządkowe).
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….
(podpis kuratora sądowego sporządzającego sprawozdanie)
Załącznik należy przechowywać w zaklejonej kopercie, dołączonej do sprawozdania, niedostępnej dla dozorowanego.
2