……

Załącznik

do sprawozdania z objęcia/przebiegu* dozoru

Zduńska Wola dnia………………………....roku

nr porz. wykazu Doz…………..

nr porz. wykazu D……………..

sygnatura akt…………………..

Źródła informacji o dozorowanym

Sprawozdanie sporządzono na podstawie:

  1. Rozmowa z Dozorowanym.

(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z czyjej inicjatywy doszło do spotkania, stosunek Dozorowanego do kuratora w czasie rozmowy, jego postawa i zaangażowanie)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Rozmowa z rodziną.

(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z kim (imię i nazwisko) i w jakich okolicznościach, nastawienie rozmówcy do kuratora i do Dozorowanego, opinia o Dozorowanym, wiarygodność rozmówcy)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Rozmowa z sąsiadami.

(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z kim (imię i nazwisko) i w jakich okolicznościach, nastawienie rozmówcy do kuratora i do Dozorowanego, opinia o Dozorowanym, wiarygodność rozmówcy)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Rozmowa z Dzielnicowym.

(Data, godzina i miejsce spotkania, okoliczności rozmowy, z kim (imię, nazwisko i stopień służbowy) i w jakich okolicznościach, opinia o Dozorowanym)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Analiza dokumentów.

(Rodzaj dokumentów, czego dotyczą, w miarę możliwości należy dokonać ich kserokopii i dołączyć do sprawozdania jako kolejny załącznik).

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Innych informacji.

(Rodzaj informacji, źródło pochodzenia, jeżeli informacje pochodzą z innych spraw prowadzonych w Sądzie lub w Zespole, (akta, teczki dozorów lub nadzorów) należy podać ich sygnatury lub numery porządkowe).

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….

(podpis kuratora sądowego sporządzającego sprawozdanie)

Załącznik należy przechowywać w zaklejonej kopercie, dołączonej do sprawozdania, niedostępnej dla dozorowanego.

2