SZERMIERCZA SPORTOWA SZKOŁA PODSTAWOWA NR 85 WE WROCŁAWIU

  1. Imiona dziecka..........................................................................................................

  2. Nazwisko dziecka ........................................................................................

  3. Data urodzenia.......................................................................................................

  4. Miejsce urodzenia i województwo...............................................................

  5. Pesel..............................................................................................................

  6. Dokładny adres zamieszkania.....................................................................

  7. Adres zameldowania...............................................................................................

  8. Telefon domowy..........................................................................................

  9. Telefon szybkiego kontaktu opiekunów.....................................................

DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA

  1. Imię i nazwisko matki..................................................................................

  2. Imię i nazwisko ojca...................................................................................

  3. Adres zamieszkania rodziców.....................................................................

  4. Czy matka pracuje?.....................................................................................

  5. Czy ojciec pracuje?.....................................................................................

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

  1. Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy?.......................Jeśli tak to od kiedy ..........w jakich godzinach.........................................................

  2. Wskazania dziecięcej poradni zdrowia ( stała choroba, wady rozwojowe, alergia, wady wymowy,słuchu,wzroku)itp.)....................................................................................................................................................................................................................................

  3. Czy dziecko było badane w Poradni Pedagogicznej....................................

  4. Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/ na udział mojego dziecka w zajęciach religii w szkole....................................................

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:

  1. Przestrzegania postanowień statutu szkoły.

  2. Podawania do wiadomości szkoły jakichkolwiek zmian w powyższych informacjach.

  3. Regularnego i punktualnego posyłania dziecka do szkoły.

  4. Uczestnictwa w zebraniach rodziców.

Data...............................

Podpis czytelny opiekunów............................................................

Dziękuję za wypełnienie ankiety.

Wychowawca klasy