SZERMIERCZA SPORTOWA SZKOŁA PODSTAWOWA NR 85 WE WROCŁAWIU

1. Imiona dziecka..........................................................................................................

2. Nazwisko dziecka ........................................................................................

3. Data urodzenia.......................................................................................................

4. Miejsce urodzenia i województwo...............................................................

5. Pesel..............................................................................................................

6. Dokładny adres zamieszkania.....................................................................

7. Adres zameldowania...............................................................................................

8. Telefon domowy..........................................................................................

9. Telefon szybkiego kontaktu opiekunów.....................................................

DANE O SYTUACJI RODZINNEJ DZIECKA

1. Imię i nazwisko matki..................................................................................

2. Imię i nazwisko ojca...................................................................................

3. Adres zamieszkania rodziców.....................................................................

4. Czy matka pracuje?.....................................................................................

5. Czy ojciec pracuje?.....................................................................................

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU

1. Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy?.......................Jeśli tak to od kiedy ..........w jakich godzinach.........................................................

2. Wskazania dziecięcej poradni zdrowia ( stała choroba, wady rozwojowe, alergia, wady wymowy,słuchu,wzroku)itp.)....................................................................................................................................................................................................................................

3. Czy dziecko było badane w Poradni Pedagogicznej....................................

4. Wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody/ na udział mojego dziecka w zajęciach religii w szkole....................................................

ZOBOWIĄZUJĘ SIĘ DO:

1. Przestrzegania postanowień statutu szkoły.

2. Podawania do wiadomości szkoły jakichkolwiek zmian w powyższych informacjach.

3. Regularnego i punktualnego posyłania dziecka do szkoły.

4. Uczestnictwa w zebraniach rodziców.

Data...............................

Podpis czytelny opiekunów............................................................

Dziękuję za wypełnienie ankiety.

Wychowawca klasy

---