dnia,

(imię i nazwisko składającego oświadczenie) (miejscowość i data)

(adres)

Sąd Rejonowy

w

(siedziba)

Wydział Karny

Sygn. akt

oświadczenie pokrzywdzonego o wstąpieniu w prawa zmarłego oskarżyciela prywatnego

W związku ze śmiercią mojego (np. męża) (imię i  nazwisko zmarłego pokrzywdzonego) , oskarżyciela posiłkowego w sprawie przeciwko (imię i nazwisko oskarżonego) , podejrzanemu o dokonanie na szkodę mojego zmarłego (np. męża) przestępstwa określonegow art. (określić artykuł) K.k., na podstawie art. 61 § 1 K.p.k. zgłaszam swój udział w postępowaniu w charakterze oskarżyciela posiłkowego.

W związku z tym proszę o zawiadomienie mnie o wszystkich czynnościach procesowych, w których mogę uczestniczyć.

(podpis składającego oświadczenie)

Załączniki:

(należy wymienić i załączyć wszystkie dokumenty, które zostały wskazane w treści pisma lub potwierdzają przywołane fakty)

1. odpis aktu zgonu zmarłego pokrzywdzonego,

2. kserokopia dowodu osobistego (dowód do wglądu).

Oświadczenie to może złożyć w terminie 3 miesięcy od śmierci pokrzywdzonego (oskarżyciela prywatnego) małżonek, wstępny, zstępny, rodzeństwo, powinowaty w tej samej linii lub stopniu, osoba pozostająca w stosunku przysposobienia oraz jej małżonek, a także osoba, która pozostawała we wspólnym pożyciu z  pokrzywdzonym (patrz art.115 § 11 K.p.k.).

---