SEMINARIUM 10

PRZESZCZEPIANIE KOMÓREK MACIERZYSTYCH

Obejmuje:

• Przeszczep szpiku kostnego

• Przeszczep komórek krwiotwórczych izolowanych z krwi obwodowej

Cel - dostarczenie biorcy prawidłowych komórek krwiotwórczych

Choroba nowotworowa - możliwość zastosowania wysokich dawek chemio- i radioterapii

Choroba nienowotworowa - uzupełnienie niedoborów

Warunki

• Mniejsza przewidywana skuteczność konwencjonalnych metod terapii

• Przewidywane korzyści muszą przewyższać możliwe powikłania związane z procedurą

Potencjalny kandydat na HSCT musi mieć odpowiedniego dawcę lub źródło komórek krwiotwórczych w odpowiedniej fazie choroby.

Źródła komórek krwiotwórczych:

• Szpik kostny

• Krew obwodowa

• Krew pępowinowa

Rodzaje HSCT:

• Autologiczne - własne komórki chorego pobrane w okresie remisji

• Syngeniczne - od bliźniaka jednojajowego

• Allogeniczne

Wskazania do auto-HSCT

• Choroby rozrostowe układu krwiotwórczego

• AML-HR w CR1, AML w CR2

• NHL w CR1 i CR2

• ALL - wczesna izolowana wznowa pozaszpikowa

• HD oporna na leczenie lub wznowa

• Guzy lite

• Neuroblastoma HR

• Mięsaki tkanek miękkich IVº lub wznowa

• Mięsak Ewinga IVº lub wznowa

• Guzy zarodkowe - progresja lub wznowa

• Osteosarcoma

• Guzy OUN

• Warunek - pobranie komórek krwiotwórczych od chorego w całkowitej remisji nowotworu

Wskazania do allo-HSCT

• Choroba nowotworowa

• ALL-HR w CR1 i CR2, ALL w CR2,3

• CML (faza przewlekła, faza akceleracji)

• MDS

• NHL w CR2

• Choroba nienowotworowa

• SAA (ciężka niedokrwistość aplastyczna)

• SCID

• Zespół Wiscotta-Aldricha

• Zespół Blackfana-Diamonda

• Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

• Beta- talasemia

• Zespół Hurler

• Adrenoleukodystrofia

• Osteoporoza

• Choroby autoimmunologiczne

!!! w niektórych chorobach metabolicznych nie wykonujemy przeszczepu - pogorszenie OUN

Warunek allo-HSCT

• Prawidłowy dobór dawcy szpiku z biorcą w układach ag zgodności tkankowej (HLA) klasy I (A, B, C), klasy II, DR oraz tzw. mieszanej hodowli limfocytów (MLC)

• Badania u rodziców i rodzeństwa

Etapy i procedury HSCT

1. Pobranie BM lub PBSL od dawcy

• Pobranie BM (szpik kostny):

• W znieczuleniu ogólnym / zewnątrzoponowym w warunkach Sali szpitalnej

• Wielokrotne nakłucia kolców biodrowych tylnych

• Minimalna liczba komórek jednojądrzastych na kg masy ciała biorcy (2×10⁸ = 200 mln)

• Minimalna wymagana liczba komórek CD 34+ na kg masy ciała biorcy (2×10⁶ = 2 mln)

• Aspirujemy 1000 - 1500 mm³ krwi szpikowej

• Pobieranie PBSC

• Podanie czynnika wzrostu (G-CSF, GM-CSF)

• Afereza - przepuszczenie przez separator krwi dawcy (selekcja, duża liczba komórek, szybsze przyjmowanie się przeszczepu)

preparowanie BM / PBSC poza organizmem

• usunięcie niepożądanych komórek

• nowotworowe - przeciwciała przeciw komórkom neo

• limfocyty T

• izolacja komórek CD34+

1. przechowywanie BM / PBSC

• do 72 h - temp +4ºC

• powyżej 72h - ciekły azot

1. przygotowanie biorcy do przeszczepu

• ok. 18 - 10 dni przed przeszczepem - wykluczenie i wyleczenie ognisk infekcji (zęby!!!), duże wkłucie centralne

• ok. 10 - 1 dnia przed przeszczepem - megachemioterapia (zniszczenie choroby resztkowej, mieloablacja, immunosupresja, dekontaminacja przewodu pokarmowego), jałowa dieta i środowisko

1. przetoczenie dożylne BM / PBSC

2. utrzymanie przy życiu pacjenta do czasu odtworzenia hematopoezy w jamach szpikowych

• ME, MP, Ig, żywienie pozajelitowe, leczenie p/wirusowe, p/bakteryjne, p/grzybicze, p/pierwotnikowe

• W allo-HSC - profilaktyka GvHD

Autotransplantacja - odtworzenie własnej hematopoezy

Allotransplantacja - u biorcy rozwija się układ dawcy

GvLR, GvTR - immunologiczny atak limfocytów T w alloprzeszczepie skierowany przeciwko resztkowym komórkom nowotworowym

Powikłania okołoprzeszczepowe:

1. Toksyczne uszkodzenie układu krwiotwórczego

• To cel i warunek powodzenia HSCT

• Objawy - pancytopenia

• Toksyczne uszkodzenie innych narządów

• Uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego

• Zwłóknienie żył wątrobowych (veno-occlussive disease) VOD

• Zakarzenie lub reaktywacja - HBV, HCV

• Kardiomiopatie

• Uszkodzenie gonad

• wyłysienie

3. Ostra GvHD

• Jest dowodem przyjęcia się przeszczepu

• Objawy - rumień plamisto-grudkowy, żółtaczka, ↑AT, biegunki

• Śmirtelność 50%

• Zapobieganie - napromienianie preparatów krwiopochodnych, przeszczep z ↓ liczbą limfocytów T, leki (CsA, MTX, CS, ATG)

4. Przewlekła GvHD

• Po ostrej GvHD lub bez

• Po 60 - 100 dniach po alloBMT

• Czynniki ryzyka - starszy wiek, MUD, ostra GvHD

• Objawy

• Skóra - sklerotyzacja

• Przewód pokarmowy - biegunki

• Wątroba - uszkodzenie

• Oczy - zespół Sjogrena

• Płuca - włóknienie

• Opłucna , stawy, błony śluzowe

• Leczenie CS, CsA, Immuran

3