Chirurgia [W4]
Leczenie żywieniowe w chirurgii
Około operacyjne żywienie jest niezbędne u 20% chorych leczonych opera- cyjnie w obrębie jamy brzusznej lub klatki piersiowej.
Przyczyny niedożywienia : wyniszczająca choroba, utrata apetytu wywołana chorobą, działaniem stosowanych leków bądź względy społeczne.
Wyróżnia się trzy rodzaje niedożywienia w zależności od głównego składnika niedoboru:
1.kacheksja - brak kalorii
2.kwashiorkor - brak białka
3.mieszane niedożywienie - brak białka i kalorii
Kacheksja - to wynik niedostatecznego spożywania substancji energetycz- nych; dochodzi tu do utraty tk. tłuszczowej i białek strukturalnych natomiast białka trzewne są zachowane.
Kwashiorkor - wystarczające żywienie węglowodanowe bez udziału białka; często spotykany w krajach tropikalnych. Zachowane są tłuszcze, występują natomiast braki białek strukturalnych i trzewnych.
Kwashiorkor może wystąpić w nagłych ciężkich zaburzeniach metabolicznych spowodowanych urazem, oparzeniem lub infekcją.
Niedożywienie mieszane - to postać najczęściej występująca niedożywienia.
przyczyny : - niedostatek białek i składników energetycznych
- wysoki katabolizm (uraz, choroba)
Niedożywienie szczególnie upośledza odporność immunologiczną na zakażenia.
Ocena stanu odżywienia - jest niezmiernie ważna przed rozpoczęciem leczenia.
Badanie ogólne - wzrokowe, fizykalne
Ocena wskaźnika porównania masy ciała i wzrostu
Stężenie albumin i poziomu białka w surowicy
Najczulszym wskaźnikiem niedoboru odżywienia jest opóźnianie prób nadwrażliwości skórnej, jako wyrazu upośledzenia czynności immunologicznych.
Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z :
- utratą masy ciała o 5% w ciągu miesiąca lub o 10% w okresie 3 miesięcy
- osłabieniem, łatwym męczeniem się i utratą apetytu
- liczbą leukocytów poniżej 1200/mm
- stężeniem albumin w surowicy poniżej 3,2 g/100 ml
- większa operacja, zakażenie w ciągu ostatnich 3 miesięcy
Pierwsze dni głodowania - zapotrzebowanie energetyczne ustroju pokrywane jest przez tłuszcze i białka.
Białko jest przekształcane w cukier w wątrobie przez proces glikoneogenezy
Jeśli proces głodowania trwa dłużej niż kilka dni to utrata białka zmniejsza się a zwiększa zużycie tłuszczu.
Skutkami operacji, zakażenia lub urazów są następujące fazy metaboliczne
- faza kataboliczna (zmiany wywołują hormony nadnerczy). Organizm nie wykorzystuje endogennych źródeł energii z jednoczesnym oszczędza- niem białka. Podajemy roztwory glukozy i krystaliczne L-aminokwasy
- wczesna faza anaboliczna (wycofanie się kortykoidów, + bilans azotowy)
- późna faza anaboliczna - przyrost tkanki tłuszczowej ; bilans azotowy wraca do wartości fizjologicznych
Nierzadko przyczyną krytycznego stanu chorego , a nawet zejścia śmiertelnego jest nie tyle zasadnicza choroba, co wtórne zaburzenia metaboliczne wywołane niedożywieniem.
Celem leczenia żywieniowego jest dostarczenie białek , węglowodanów, tłuszczów, elektrolitów i witamin w takiej formie i ilości, aby chory mógł odtworzyć i utrzymać masę komórkową.
Żywienie prowadzimy następującymi drogami :
- dojelitowo (enteralnie) : doustnie, przez sondę żołądkową lub jelitową, przetokę żołądkową, mikrojejunostomię,
- pozajelitowo (parenteralnie) do żył obwodowych lub centralnych
Żywienie doustne to najkorzystniejsza forma żywienia.
Okres pooperacyjny po zabiegach na jamie brzusznej :
- pierwsza doba i następne : herbata , woda mineralna niegazowana
- powrót perystaltyki : kleik
- następne dni pełne posiłki (dieta lekka)
Odżywianie przez zgłębnik - gdy chory nie może przyjmować doustnie pokarmów warunkiem prawidłowa funkcja przewodu pokarmowego
Wskazania do żywienia przez zgłębnik żołądkowy :
- jadłowstręt psychiczny
- zaburzenia po chemio- lub radioterapii
- zaburzenia neurologiczne po urazach lub na wskutek choroby
Im wyżej w przewodzie pokarmowym znajduje się sonda przez którą podaje się pokarm , tym lepsza jest tolerancja podawanych substancji.
Do żołądka można podawać diety zbliżone do doustnych lecz dobrze rozdrobnione i upłynnione. W jelicie lepiej tolerowane są produkty rozcień- czone prostej budowy chemicznej (diety elementarne zawierające amonikwasy, oligosacharydy i średniołańcuchowe trójglicerydy.
Zgłębnik należy przepłukiwać po każdej porcji zagęszczonego pokarmu lub 3-krotnie w ciągu doby w razie podawania ciągłego.
Należy rozróżnić dożylne , pozajelitowe wspomaganie żywienia od całkowitego żywienia pozajelitowego które stosowane jest jako jedyna forma żywienia w dłuższym okresie.
Wskazania do żywienia pozajelitowego dzielimy na 2 grupy :
1. Niewydolny przewód pokarmowy (rozległa resekcja jelita,
popromienne uszkodzenie jelita, ciężkie zapalenia jelita, przetoka jelitowa,
2. Nasilone procesy kataboliczne (oparzenia, ostre zapalenia trzustki, ciężkie urazy i\operacje, chemio- i radioterapia.
Żyły obwodowe - uzupełniające przez okres 7 dni (emulsje tłuszczowe, izotoniczne roztwory aminokwasów)
2