Pieczęć świadczeniodawcy
Orzeczenie lekarskie
dla celów sanitarno-epidemiologicznych
Na podstawie art.7 ust.5 ustawy z dnia 06.09.2001r. o chorobach zakaźnych zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.03.2003r. w sprawie rodzajów badań lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegają osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby, lub kształcące się do wykonywania tych prac (Dz.U. Nr 61,poz.551).
Pan/Pani ............................................................................................ PESEL ..........................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................
Zakład pracy .............................................................................................................................................................
nie stwierdza się przeciwwskazań do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
stwierdza się przeciwwskazania do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.
Termin następnego badania ...................................................
Data ................................................. ....................................................................
Podpis lekarza
Pieczęć świadczeniodawcy
Orzeczenie lekarskie
dla celów sanitarno-epidemiologicznych
Na podstawie art.7 ust.5 ustawy z dnia 06.09.2001r. o chorobach zakaźnych zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.03.2003r. w sprawie rodzajów badań lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegają osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby, lub kształcące się do wykonywania tych prac (Dz.U. Nr 61,poz.551).
Pan/Pani ............................................................................................ PESEL ..........................................................
Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................
Zakład pracy .............................................................................................................................................................
nie stwierdza się przeciwwskazań do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby
stwierdza się przeciwwskazania do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.
Termin następnego badania ...................................................
Data ................................................. ....................................................................
Podpis lekarza