Pieczęć świadczeniodawcy

Orzeczenie lekarskie

dla celów sanitarno-epidemiologicznych

Na podstawie art.7 ust.5 ustawy z dnia 06.09.2001r. o chorobach zakaźnych zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.03.2003r. w sprawie rodzajów badań lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegają osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby, lub kształcące się do wykonywania tych prac (Dz.U. Nr 61,poz.551).

Pan/Pani ............................................................................................ PESEL ..........................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

Zakład pracy .............................................................................................................................................................

• nie stwierdza się przeciwwskazań do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby

• stwierdza się przeciwwskazania do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.

Termin następnego badania ...................................................

Data ................................................. ....................................................................

Podpis lekarza

Pieczęć świadczeniodawcy

Orzeczenie lekarskie

dla celów sanitarno-epidemiologicznych

Na podstawie art.7 ust.5 ustawy z dnia 06.09.2001r. o chorobach zakaźnych zakażeniach (Dz.U. Nr 126, poz. 1384 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 06.03.2003r. w sprawie rodzajów badań lekarskich i laboratoryjnych, którym podlegają osoby podejmujące lub wykonujące prace, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby, lub kształcące się do wykonywania tych prac (Dz.U. Nr 61,poz.551).

Pan/Pani ............................................................................................ PESEL ..........................................................

Adres zamieszkania ....................................................................................................................................................

Zakład pracy .............................................................................................................................................................

• nie stwierdza się przeciwwskazań do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby

• stwierdza się przeciwwskazania do pracy, przy wykonywaniu której istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.

Termin następnego badania ...................................................

Data ................................................. ....................................................................

Podpis lekarza