http://www.mp.pl/artykuly/?aid=31693

Postępowanie we wczesnym zapaleniu stawów
Zalecenia European League Against Rheumatism

opracowanie na podstawie: EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)
B. Combe, R. Landewe, C. Lukas, H.D. Bolosiu, F. Breedveld, M. Dougados, P. Emery, G. Ferraccioli, J.M.W. Hazes, L. Klareskog, K. Machold, E. Martin-Mola, H. Nielsen, A. Silman, J. Smolen, H. Yazici
Annals of the Rheumatic Diseases, 2007; 66: 34-45
Data utworzenia: 02.04.2007
Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2007/03

Od Redakcji: Artykuł zawiera tłumaczenie wszystkich zaleceń z oryginalnego artykułu.

Tak zwane wczesne zapalenie stawów może być początkiem reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) lub innej określonej artropatii, może samoistnie ustąpić bądź pozostać jako niezróżnicowane. Obecnie się proponuje, aby pierwszym krokiem w postępowaniu diagnostycznym w takich przypadkach było potwierdzenie zapalnego charakteru choroby, a następnymi - wykluczenie chorób innych niż RZS (np. tocznia rumieniowatego układowego, spondyloartropatii seronegatywnych) oraz ocena ryzyka choroby przewlekłej i nieodwracalnych uszkodzeń strukturalnych. Na tej podstawie można zaproponować optymalne leczenie.

W celu opracowania zaleceń dotyczących postępowania diagnostycznego i leczniczego we wczesnym zapaleniu stawów Europejska Liga do Walki z Chorobami Reumatycznymi (European League Against Rheumatism - EULAR) powołała 14-osobowy zespół ekspertów z 10 państw europejskich. Zespół ten dokonał przeglądu piśmiennictwa do stycznia 2005 roku, znalazł 284 odpowiednie publikacje, przeanalizował je i sformułował 12 zaleceń. Używając klasyfikacji przedstawionej w tabeli, określono jakość danych oraz siłę zaleceń; podano je w nawiasach kwadratowych po każdym zaleceniu.

Tabela. Klasyfikacja jakości danych i siły zaleceń

jakość (wiarygodność) danych
Ia	dane z metaanaliz badań z randomizacją
Ib	dane z co najmniej 1 badania z randomizacją
IIa	dane z co najmniej 1 badania z grupą kontrolną bez randomizacji
IIb	dane z co najmniej 1 badania quasi-eksperymentalnego
III	dane z badań opisowych, takich jak badania porównawcze, badania korelacji i badania kliniczno-kontrolne
IV	dane z raportów lub opinii grup ekspertów, lub doświadczenia klinicznego uznanych autorytetów
siła zalecenia
A	zalecenie bezpośrednio oparte na danych kategorii I
B	zalecenie bezpośrednio oparte na danych kategorii II lub ekstrapolacji danych kategorii I
C	zalecenie bezpośrednio oparte na danych kategorii III lub ekstrapolacji danych kategorii I lub II
D	zalecenie bezpośrednio oparte na danych kategorii IV lub ekstrapolacji danych kategorii II lub III

Zalecenia

1. Zapalenie stawu (arthritis) charakteryzuje się obrzękiem stawu z towarzyszącym bólem lub sztywnością. Chorzy z zapaleniem więcej niż jednego stawu powinni być kierowani do reumatologa, najlepiej w ciągu 6 tygodni od wystąpienia objawów chorobowych. [Ib/B]

2. Metodą z wyboru w rozpoznaniu zapalenia stawów jest badanie przedmiotowe. W razie wątpliwości pomocne w wykrywaniu zapalenia błony maziowej mogą być: ultrasonografia, dopler mocy i rezonans magnetyczny. [IIb/C]

3. Wykluczenie innych chorób niż reumatoidalne zapalenie stawów wymaga przeprowadzenia dokładnego badania podmiotowego i przedmiotowego oraz powinno obejmować wykonanie przynajmniej badań laboratoryjnych takich jak: pełna morfologia krwi z obrazem odsetkowym, badanie ogólne moczu, aminotransferazy w surowicy i przeciwciała przeciwjądrowe. [D]

4. U każdego pacjenta zgłaszającego się z wczesnym zapaleniem stawów do reumatologa należy wykonać następujące badania pozwalające ocenić prawdopodobieństwo przewlekłego charakteru choroby i powstawania nadżerek: liczba obrzękniętych i bolesnych stawów, OB i białko C-reaktywne (CRP) w surowicy, czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP oraz badanie radiologiczne uwidaczniające nadżerki. [III/C]

5. U chorych zagrożonych rozwojem przewlekłego lub nadżerkowego zapalenia stawów powinno się jak najwcześniej zastosować leki modyfikujące przebieg choroby (LMPCh), nawet jeśli jeszcze nie są spełnione ustalone kryteria klasyfikacyjne zapalnej choroby reumatycznej. [Ia/A]

6. Ważne jest udzielenie choremu informacji na temat jego choroby, jej leczenia i rokowania. Pomocniczą interwencją mogą być programy edukacyjne mające na celu nauczenie chorego radzenia sobie z bólem i niepełnosprawnością oraz podtrzymanie zdolności chorego do wykonywania pracy zawodowej. [Ia/Ib/B]

7. U chorych z objawami zapalenia stawów należy rozważyć zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych po uwzględnieniu stanu przewodu pokarmowego, nerek i układu sercowonaczyniowego. [Ia/B]

8. Glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo zmniejszają ból i obrzęk stawów. Powinno się je brać pod uwagę jako leki pomocnicze (głównie stosowane przez krótki czas) względem LMPCh. W celu opanowania miejscowych objawów zapalenia należy rozważyć dostawowe wstrzyknięcia glikokortykosteroidu. [Ia/A]

9. Metotreksat uważa się za główny LMPCh, który powinien być stosowany jako lek pierwszego wyboru u chorych zagrożonych rozwojem przewlekłego zapalenia stawów. [Ia/A]

10. Głównym celem leczenia LMPCh jest uzyskanie remisji choroby. Regularne monitorowanie aktywności choroby i skutków niepożądanych powinno warunkować decyzje dotyczące wyboru i zmian strategii leczenia (rodzaju LMPCh, w tym leków biologicznych). [Ib/B]

11. Jako interwencje uzupełniające farmakoterapię u chorych z wczesnym zapaleniem stawów można stosować ćwiczenia dynamiczne, terapię zajęciową i hydroterapię. [Ia/B]

12. Monitorowanie aktywności choroby powinno obejmować: liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów, ogólną ocenę przez chorego i przez lekarza, OB i CRP. Aktywność zapalenia stawów powinno się oceniać w odstępach 1-3-miesięcznych tak długo, aż zostanie osiągnięta remisja. Uszkodzenia strukturalne powinno się oceniać za pomocą radiogramów co 6-12 miesięcy przez pierwszych kilka lat. Jako uzupełnienie monitorowania aktywności choroby i uszkodzeń strukturalnych można wykorzystać ocenę czynnościową (np. HAQ). [Ia/A]

Tłumaczył lek. Łukasz Strzeszyński
Konsultowała prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Zalecenia przedrukowane za zgodą BMJ Publishing Group

Komentarz

Zamierzeniem autorów "Zaleceń" przedstawionych powyżej było ułatwienie wczesnego ustalania rozpoznania i postępowania u chorych z objawami zapalenia stawów w celu podjęcia możliwie wczesnej decyzji o zastosowaniu leków, które mogą w pewnych chorobach zahamować postęp zmian.[1,2] Niektóre z propozycji budzą jednak wątpliwości. Ze sformułowania zawartego w zaleceniu 1. wynika, że "chorzy z zapaleniem więcej niż jednego stawu powinni być kierowani do reumatologa, najlepiej w ciągu 6 tygodni od wystąpienia objawów chorobowych".
Nie jest jasne, dlaczego wzięto pod uwagę wyłącznie sytuację, gdy zapalenie dotyczy więcej niż jednego stawu? Zmiany zapalne w pojedynczym stawie mogą być objawem wielu chorób reumatycznych - m.in. septycznego zapalenia stawu, boreliozy, pourazowego zapalenia stawu, zapaleń stawów wywołanych przez kryształy, jałowej martwicy kości, kosmkowo-guzkowego barwnikowego zapalenia błony maziowej, a także - w początkowym okresie - zapaleń wielostawowych, w tym reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS), młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów i spondyloartropatii seronegatywnych.[3] Natomiast zapalenie wielostawowe w pierwszym okresie choroby może być bardzo trudne do rozpoznania. Należy wówczas wziąć pod uwagę wymienione choroby, inne choroby układowe tkanki łącznej i sarkoidozę, a także choroby zakaźne, choroby układu krwiotwórczego, choroby związane z zaburzeniami krzepnięcia krwi i początkowy okres zmian nowotworowych.[5]

Kolejna wątpliwość dotyczy proponowanego czasu - 6 tygodni - jako optymalnego do przeprowadzenia konsultacji reumatologicznej. Należy się domyślać, że jest ona wskazana w przypadkach, gdy lekarz pierwszego kontaktu wykluczył ostre zapalenie stawów (napad dny, septyczne zapalenie stawu, wylew krwi do stawu w przebiegu hemofilii, a także choroby zakaźne, choroby układu krwiotwórczego i wiele innych), a objawy zapalne się utrzymują. Jednak w przypadkach, w których się podejrzewa RZS, do czego autorzy wyraźnie zmierzają, okres 6 tygodni jest zbyt krótki. W kryteriach klasyfikacyjnych RZS wyraźnie zaznaczono, że obserwowane objawy powinny utrzymywać się ponad 6 tygodni.[6] W licznych opracowaniach dotyczących leczenia tej choroby jako przypadki "wczesne" traktowano najczęściej chorych, u których objawy zapalenia stawów utrzymywały się średnio około 1 roku,[7-10] a najkrótszy podany okres wynosił 2 miesiące.[9] W zaleceniu 2. należałoby uwzględnić badanie podmiotowe, które może natychmiast nasunąć właściwe rozpoznanie, a wśród badań pomocniczych, oprócz metod obrazowych, powinno się umieścić badanie płynu stawowego, mogące również stanowić podstawę pewnej, nieraz natychmiastowej diagnozy (wykrycie kryształów lub drobnoustrojów),[11,12] a także badanie układu krzepnięcia.

Sformułowanie zalecenia 3. budzi szereg zastrzeżeń - podstawowe badania laboratoryjne powinny bowiem zostać wykonane, gdy wystąpią objawy chorobowe. W dalszym postępowaniu diagnostycznym należy przeprowadzić różnicowanie, posługując się bardziej precyzyjnymi metodami, dostępnymi już dla specjalistów - m.in. testami serologicznymi, które zostały wymienione w zaleceniu 4. Autorzy ponownie wskazują, że najbardziej prawdopodobne wśród chorych na zapalenie stawów we wczesnym okresie jest RZS, mówiąc już nawet o nadżerkach, które jednak nie są objawem wczesnym.

Zalecenia 5. i następne są poświęcone leczeniu i jego monitorowaniu u chorych na RZS, pominięto natomiast postępowanie w innych przewlekłych zapaleniach stawów. Bardziej uniwersalny charakter ma zalecenie 7. - podane tam zasady stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych dotyczą wszystkich otrzymujących je chorych.

W zaleceniu 8. należałoby zaznaczyć, że w chorobach innych niż RZS glikokortykosteroidy mogą być przeciwwskazane. Podobnie - wymieniony w zaleceniu 9. metotreksat ma ścisłe wskazania i przeciwwskazania w różnych zapaleniach stawów. Zalecenia 10.-12. dotyczą raczej późniejszego okresu zapalenia stawów, z wyjątkiem kinezyterapii, którą w pewnych przypadkach należy rozpocząć możliwie wcześnie (np. w postaci obwodowej zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa!).

Podsumowując - omówione zalecenia będą przydatne w przypadkach, gdy zapalenie stawów okaże się początkiem RZS. Wówczas warto pamiętać o możliwie wczesnym podjęciu właściwego leczenia.

prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Katedra i Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych AM im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Piśmiennictwo do komentarza

1. Quinn M.A., Conaghan P.G., Emery P.: The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis: what is the evidence? Rheumatology (Oxford), 2001; 40: 1211-1220

2. Quinn M.A., Conaghan P.G., O�Connor P.J. i wsp.: Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence, with sustained benefit after inflikximab withdrawal. Arthritis Rheum., 2005; 52: 27-35

3. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines: Guidelines for the initial evaluation of the adult patients with acute musculoskeletal symptoms. Arthritis Rheum., 1996; 39: 1-8

4. Hawkins R.A.: Approach to the patient with monoarticular symptoms. W: West S.G., red.: Rheumatology secrets. 2 wyd. Hanley & Belfus, 2002: 88-94

5. Hawkins R.A.: Approach to the patient with polyarticular symptoms. W: West S.G., red.: Rheumatology secrets. 2 wyd. Hanley & Belfus, 2002: 94-100

6. Arnett F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. i wsp.: The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1988; 31: 315-324

7. Meyer O., Labarre C., Dougados M. i wsp.: Anticitrullinated protein/peptide antibody assays in early rheumatoid arthritis for predicting five year radiographic damage. Ann. Rheum. Dis., 2003; 62: 120-126

8. Lindqvist E., Eberhardt K., Bendtzen K. i wsp.: Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2005; 64: 196-201

9. Paimela L., Palosuo T., Aho K. i wsp.: Association of autoantibodies to filaggrin with an active disease in early rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2001; 60: 32-35

10. Tuchocka-Piotrowska A.: Przeciwciała przeciwko cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi we wczesnym okresie reumatoidalnego zapalenia stawów i w jego dalszym przebiegu. Praca doktorska. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2006

11. Zimmermann-Górska I., Białkowska-Puszczewicz G., Puszczewicz M.: Atlas płynu stawowego. Warszawa, PZWL, 1995

12. Zimmermann-Górska I., Puszczewicz M.: Choroby reumatyczne - badanie płynu stawowego W: Szczeklik A., red.: Choroby wewnętrzne. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2006: 1636-1638

---