Załącznik nr 1 do Uchwały nr 220 z dn.25.09.2003 r.

Jednolity sposób i tryb potwierdzania skierowań

na leczenie uzdrowiskowe w oddziałach wojewódzkich narodowego funduszu zdrowia

I. PRZEPISY OBOWIĄZUJĄCE PRZY WYSTAWIANIU SKIEROWAŃ NA LECZENIE UZDROWISKOWE ORAZ POTWIERDZANIU TYCH SKIEROWAŃ :

1. Ustawa z dnia 23 stycznia 2003 r., o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późniejszymi zmianami), zwanej dalej ustawą o NFZ,

2. ustawa z dnia 17 czerwca 1966 r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 23, poz. 150 z późniejszymi zmianami),

3. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2003 r. w sprawie sposobu i warunków wystawiania skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego oraz trybu potwierdzania tego skierowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia (Dz. U. Nr 80, poz. 733),

4. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 12 maja 2003 r. w sprawie określenia wysokości częściowej odpłatności za koszty wyżywienia i zakwaterowania w sanatorium uzdrowiskowym (Dz. U. Nr 88, poz. 816),

5. zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21 sierpnia 1967 r. w sprawie typowych zakładów i urządzeń lecznictwa uzdrowiskowego (MP Nr 55, poz. 272).

6. ilekroć w niniejszych zasadach jest mowa o „Funduszu” należy przez to rozumieć Narodowy Fundusz Zdrowia.

II. ZASADY WYSTAWIANIA SKIEROWAŃ NA LECZENIE UZDROWISKOWE DLA OSÓB UBEZPIECZONYCH W FUNDUSZU.

1. Osoba ubezpieczona w Funduszu może otrzymać skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wystawione przez właściwego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Skierowanie winno być wystawione na obowiązującym w NFZ formularzu zgodnie z obowiązującymi przepisami ./ wg załącznika nr 1 wzór w załączeniu/ .

2. Skierowanie na leczenie w szpitalu uzdrowiskowym wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego, zatrudniony w klinice lub w szpitalu, w którym chory przebywał na leczeniu stacjonarnym. Skierowanie to jest wystawione nie później niż w dniu wypisania chorego ze szpitala / kliniki.

3. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe w sanatorium uzdrowiskowym wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego.

4. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe ambulatoryjne wystawia lekarz ubezpieczenia zdrowotnego.

5. Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawiając skierowanie kieruje się stanem zdrowia pacjenta oraz prognozą efektów leczenia .

6. Jeżeli skierowanie wystawione jest bezpośrednio po zakończonym leczeniu szpitalnym, lekarz wystawiający skierowanie dołącza do niego kartę informacyjną, zawierającą; opis przebiegu choroby, opis leczenia, wyniki badań pomocniczych oraz zalecenia .

7. Warunkiem przyjęcia skierowania do potwierdzenia przez Fundusz jest prawidłowe i czytelne wypełnienie obowiązującego druku , które powinno zawierać informacje o:

1. aktualnym stanie zdrowia pacjenta,

2. dotychczasowym przebiegu leczenia i uzyskanych efektach oraz

3. jednoznacznie określone rozpoznanie choroby zasadniczej będącej podstawą wystawienia skierowania z podaniem symbolu ICD - 10 ;

4. informację o schorzeniach współistniejących.

8. Skierowanie na kolejne leczenie uzdrowiskowe może być złożone do Funduszu nie wcześniej niż po upływie 24 miesięcy od daty określającej koniec ostatniego potwierdzonego przez Fundusz leczenia uzdrowiskowego. Skierowanie, które wpłynie wcześniej podlega odesłaniu lekarzowi wystawiającemu bez rozpatrzenia, dzieci po 12 miesiącach.

9. Zakłady opieki zdrowotnej przesyłają skierowania zebrane w danym miesiącu w ostatnim dniu miesiąca .

10. Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wraz z innymi wymaganymi dokumentami, przesyłane jest do wojewódzkiego oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia właściwego ze względu na miejsce zamieszkania ubezpieczonego, w zamkniętej kopercie z dopiskiem `'Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe - zawiera dane osobowe „ lub może być złożone do skrzynki wystawionej w każdym oddziale wojewódzkim NFZ zabezpieczonej przed dostępem osób nieupoważnionych.

III. ZASADY POTWIERDZANIA SKIEROWAŃ NA LECZENIE UZDROWISKOWE

PRZEZ NARODOWY FUNDUSZ ZDROWIA.

1. Każde skierowanie na leczenie uzdrowiskowe wymaga potwierdzenia przez Fundusz. / właściwy oddział wojewódzki/.

2. Skierowanie, które zawiera uchybienia formalne, jest zwracane lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który je wystawił z powiadomieniem ubezpieczonego o zwrocie skierowania.

3. Oceny zasadności skierowania dokonuje wyznaczony przez Fundusz lekarz konsultant specjalista z dziedziny balneoklimatologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, zwany dalej lekarzem konsultantem.

4. Jeżeli lekarz konsultant uzna za konieczne: uzupełnienie brakujących danych, dostarczenia niezbędnej dokumentacji medycznej, przeprowadzenia dodatkowych badań lub aktualizacji skierowania, skierowanie jest odsyłane do lekarza który je wystawił. Skierowanie, (w przedmiotowym przypadku oraz w przypadku, o którym mowa w pkt. 2) powinno być odesłane po uzupełnieniu brakujących danych do Funduszu w terminie nie dłuższym niż jeden miesiąc .Skierowanie rozpatrywane jest w ramach dotychczasowej kolejności czyli zachowuje swoją kolejkę.

5. NFZ przysługuje prawo zmiany kwalifikacji skierowania z leczenia uzdrowiskowo - sanatoryjnego na leczenie uzdrowiskowo - szpitalne jak również z leczenia uzdrowiskowo - szpitalnego na leczenie uzdrowiskowo - sanatoryjne. O zasadności takiej zmiany decyduje lekarz konsultant.

6. Ocena, o której mowa w rozdz. III, pkt.3 obejmuje:

• kwalifikację do potwierdzenia lub nie potwierdzenia skierowania

(wskazanie - przeciwwskazanie)

• propozycję czasu trwania leczenia,

• określenie rodzaju leczenia uzdrowiskowego; szpital uzdrowiskowy, sanatorium uzdrowiskowe lub leczenie ambulatoryjne w przychodni uzdrowiskowej,

7. Prawidłowo wystawione skierowanie na leczenie uzdrowiskowe jest rozpatrywane w terminie 30 dni od daty jego wpływu do oddziału wojewódzkiego NFZ. Termin ten może być przedłużony w uzasadnionym przypadku, nie dłużej jednak niż o 14 dni.

8. Oddział wojewódzki funduszu potwierdza skierowanie na leczenie uzdrowiskowe, jeżeli:

• lekarz specjalista w dziedzinie balneoklimatologii potwierdził celowość skierowania,

• są miejsca w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, przewidziane w umowach z tymi zakladami.

9. Skierowanie, którego oddział wojewódzki Funduszu nie potwierdził z

powodu nie potwierdzenia przez lekarza specjalistę celowości skierowania jest zwracane lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, który je wystawił wraz z podaniem przyczyny odmowy potwierdzenia skierowania.

10. Ubezpieczony otrzymuje skierowanie, w którym oddział wojewódzki

Funduszu określa termin, miejsce i rodzaj leczenia uzdrowiskowego, oraz konkretny zakład lecznictwa uzdrowiskowego nie później niż na 14 dni przed wyznaczoną datą rozpoczęcia turnusu leczenia uzdrowiskowego. Termin ten, nie obowiązuje skierowań z niewykorzystanych osobodni.

11. Ubezpieczony wraz ze skierowaniem, otrzymuje informację o szpitalu lub sanatorium uzdrowiskowym do którego zastał skierowany.

12. W przypadku dyscyplinarnego wydalenia z zakładu lecznictwa uzdrowiskowego kolejne skierowanie może być rozpatrzone przez NFZ po upływie 4 lat (48 miesięcy) od daty wydalenia. /jeżeli nie wystąpią wskazania do leczenia w szpitalu uzdrowiskowym/.

13. Leczenie w szpitalu uzdrowiskowym powinno odbyć się w ciągu 6 miesięcy od daty wypisania z oddziału szpitala lub kliniki. Okres ten może być przedłużony jeżeli stan pacjenta tego wymaga.

14. Dzieci w wieku od 3 do 6 lat mogą być kierowane na leczenie uzdrowiskowe pod nadzorem opiekuna prawnego lub same. Dzieci uczęszczające do szkoły podstawowej lub do gimnazjum kierowane są na leczenie uzdrowiskowe przez cały rok, zaś młodzież szkół ponad gimnazjalnych korzysta z leczenia uzdrowiskowego w okresie wolnym od nauki.

15. Leczenie sanatoryjne dzieci w wieku 3 do 6 lat pod opieką opiekuna prawnego jest bezpłatne. Rodzice lub opiekunowie dzieci przebywających na leczeniu ponoszą pełną odpłatność za pobyt w zakładzie ustaloną w oparciu o obowiązujące przepisy /

16. NFZ nie finansuje pobytu opiekuna osoby ubezpieczonej.

17. Pobyt w sanatorium uzdrowiskowym jest częściowo odpłatny przez ubezpieczonego (część kosztów wyżywienia i zakwaterowania - zgodnie z obowiązującymi przepisami). Pobyt w szpitalu uzdrowiskowym jest bezpłatny.

18. Leczenie ambulatoryjne obejmuje 3 zabiegi dzienne w ciągu od 6 - 18 dni zabiegowych. Skierowanie na leczenie ambulatoryjne potwierdzane jest przez NFZ nie częściej niż raz na 12 miesięcy. Osoba ubezpieczona ponosi koszty pobytu podczas korzystania z leczenia ambulatoryjnego.

19. NFZ nie organizuje i nie pokrywa kosztów podróży na leczenie uzdrowiskowe.

20. W przypadku rezygnacji z otrzymanego skierowania należy je bezzwłocznie zwrócić z podaniem na piśmie powodów rezygnacji (nie należy odsyłać badań dodatkowych).

21. Oddział wojewódzki NFZ dokonuje oceny zasadności rezygnacji. Uznaje się rezygnację złożoną z powodu :

• wypadku losowego : nagłe zachorowanie ubezpieczonego potwierdzone zaświadczeniem lekarskim lub nagła śmierć osoby bliskiej:

W przypadku uzasadnionego zwrotu skierowania oddział wojewódzki NFZ wyznaczy nowy termin realizacji skierowania w okresie jego ważności.

22. W przypadku rezygnacji z leczenia, ubezpieczony może ubiegać się o ponowne przyznanie leczenia po upływie 36 miesięcy od daty proponowanego wyjazdu. NFZ nie ma obowiązku zapewnić wspólnego wyjazdu małżonkom, których skierowania zostały przesłane do potwierdzenia (tzn. w tym samym terminie i do tego samego zakładu lecznictwa uzdrowiskowego).

23. Zapewnia się kierowanie razem małżeństwa, jeśli jedno z małżonków ma orzeczony znaczny stopień niepełnosprawności lub ukończony 65 rok życia.

24. NFZ nie zapewnia kierowania swoich ubezpieczonych do wybranych przez nich uzdrowisk tylko w miesiącach wakacyjnych i podczas ferii zimowych. Leczenie uzdrowiskowe jest prowadzone przez cały rok, a wyniki leczenia nie zależą od pory roku.

2

---