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(nazwisko i imię zgłaszającego) (miejscowość i data)

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(stanowisko służbowe)

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

1. Informuję, że w dniu............................r. o godz ...... uległem wypadkowi przy pracy. Wypadek nastąpił w następujących okolicznościach ............................

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2. W związku z wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Świadkowie mojego wypadku (imię nazwisko, miejsce zamieszkania, telefon)

a) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
b) ............................................................................................................................. .................................................................................................................................
4. Potwierdzeniem doznanych przeze mnie uszkodzeń ciała jest następująca dokumentacja medyczna:

a)..............................................................................................................................b)..............................................................................................................................c)..............................................................................................................................

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(podpis poszkodowanego)

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