, dnia

(imię i nazwisko osoby uprawnionej) (miejscowość i data)

Prezes Zarządu

(nazwa i siedziba spółdzielni mieszkaniowej)

WNIOSEK O NABYCIE PRAWA ODRĘBNEJ WŁASNOŚCI LOKALU

SKŁADANY PRZEZ OSOBĘ DYSPONUJĄCĄ SPÓŁDZIELCZYM LOKATORSKIM PRAWEM DO LOKALU MIESZKALNEGO

Działając na podstawie art. 12 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000r. o spółdzielniach mieszkaniowych (Dz.U. z 2003 r. Nr 119, poz. 1116 ze zm.), zwracam się o zawarcie ze mną umowy przeniesienia własności lokalu nr położonego w (miejscowość) , przy ul. , do którego przysługuje mi spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu mieszkalnego.

Mając powyższe na uwadze, proszę o poinformowanie mnie o spłatach, jakie przypadają na mój lokal w związku zobowiązaniami Spółdzielni związanymi z budową, nominalnej kwocie umorzenia kredytu lub dotacji w części przypadającej na mój lokal, oraz o ewentualnym zadłużeniu z tytułu opłat za ww. lokal, tj. o należnościach, o których mowa w art. 12 ust. 1 pkt 1 - 3 ustawy o spółdzielniach mieszkaniowych

(podpis)

---