CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU

• Krwawienie podpajęczynówkowe

• Tętniaki tętnic mózgowych

• Naczyniaki

Krwawienie podpajęczynówkowe

• Definicja

Nagłe, samoistne przedostanie się krwi do przestrzeni płynowych mózgu znajdujących się pomiędzy oponą pajęczą a miękką, rzadziej do tkanki mózgowej i komór

• Epidemiologia

dotyczy osób w okresie aktywności

częstość wzrasta z wiekiem, szczyt 50 r.ż.

80% SAH to 40 - 65 r.ż., 15% to 20 - 40 r.ż.

5% poniżej 20 r.ż. i 0,5% poniżej 10 r.ż.

nieco częściej mężczyźni (3:2)

- w momencie krwotoku ginie połowa chorych,

- z tych co przeżywają do aktywności zawodowej wraca nie więcej niż 30%

- ryzyko SAH najwyższe w trzecim trymestrze

ciąży

- SAH odpowiedzialny za 6-25% zgonów

ciężarnych

• Przyczyny

• 60 do 80% - pęknięcie tętniaka

• pęknięcie naczyniaka

• idiopatyczne (nieznanego pochodzenia)

• krwawienie z powodu guza

• nadciśnienie tętnicze

• pourazowe
  

• Objawy kliniczne

• nagły silny ból głowy (pierwszy tego typu w życiu)

• nudności, wymioty

- zaburzenia przytomności różnego

stopnia

- sztywność karku i inne objawy oponowe

• rzadko objawy ogniskowe

• Intervalum lucidum

• Napad padaczkowy

• Rozpoznanie opieramy na:

• Wywiadzie (jeśli możliwy do zebrania)

• Badaniach obrazowych - TK i MRI

• Punkcji lędźwiowej- stosowana rzadziej

• Obraz TK (tu były zdjęcia)

Klasyfikacja ciężkości krwawienia i ryzyko zgonu

Skala Hunta i Hessa (H&H):

I grupa - przytomni, niewielkie bóle głowy, nieznaczna sztywność karku, bez ogniskowego uszkodzenia mózgu

II grupa - przytomni, silne bóle głowy, zaznaczona sztywność karku, ewentualnie porażenie nn. czaszkowych, bez uszkodzenia ogniskowego mózgu

III grupa - podsypiający, wyraźne objawy oponowe, objawy ogniskowego uszkodzenia mózgu

IV grupa - nieprzytomni, zespół oponowy wyraźny, ogniskowe uszkodzenie mózgu i zaburzenia wegetatywne

V grupa - śpiączka, zaburzenia wegetatywne, zaburzenia oddychania, sztywność odmóżdżeniowa

• Postępowanie lecznicze

Ustalamy na podstawie wstępnego badania i przydzielenia chorego do odpowiedniej grupy wg H&H

1. zabezpieczyć podstawowe funkcje życiowe

2. -zabezpieczyć przed ponownym krwawieniem

3. -ustalić przyczynę krwawienia

4. -wdrożyć leczenie przyczynowe krwawienia

5. -zabezpieczyć przed powikłaniami

• Powikłania

• ponowne krwawienie

- 4% pierwsze 24h

- 19% pierwsze 2 tygodnie

- największe ryzyko ponownego krwawienia: 1 doba i między 7 a 10 dobą

- ryzyko ponownego krwawienia u chorych nie leczonych operacyjnie wynosi: w pierwszym miesiącu 65% a pierwszych 2 miesiącach 80%

- ponowne krwawienie znacząco pogarsza rokowanie i kończy się śmiertelnie w 40 do 80% przypadków

• skurcz naczyniowy i objawowy skurcz naczyniowy (DID)

- skurcz naczyniowy dotyczy 70% chorych po SAH

- objawowy skurcz naczyniowy dotyczy 30% chorych po SAH

- reguła części trzecich: U 2/3 chorych po SAH rozwinie się skurcz naczyniowy, a u 1/3 pacjentów objawowy skurcz naczyniowy (DID). U chorych z DID 1/3 zginie, 1/3 będzie miała utrwalony ubytek neurologiczny, a u 1/3 uzyska się całkowity powrót do zdrowia.

• pokrwotoczne wodogłowie

- ostre w ciągu 24h po SAH u 20% chorych

- późne czy przewlekłe u 10% chorych

• padaczka

- do 25% chorych po SAH zwłaszcza pochodzenia z MCA

• hiponatremia

- dotyczy od 10 do 34% chorych

- związana z podwyższonym poziomem ANF i hipersekrecja SIADH

• zatorowość płucna

• „wrzód stresowy”

• Postępowanie przy przyjęciu chorego w oddział

• bezwzględny zakaz wstawania z łóżka !!!

• kontrola RR - utrzymanie ciśnienia krwi rzędu 150/90 mmHg

• leki p-bólowe: unikać NLPZ a jeśli już je stosujemy to razem z IPP

• leki uspakajające: mieszanka lityczna co 6h

• leki p-krwotoczne: Cyclonamina 3x2 amp, EACA 3x2 amp, wit. K, ewentualnie osocze gdy parametry krzepnięcia są niewłaściwe

• odstawić leki hamujące krzepnięcie: aspirynę, acenokumarol itp.

• nawodnienie chorego 3 - 3,5 l płynów na 24 h wraz z odwadnianiem - bilans zerowy lub ujemny

• profilaktyka zaparć i kaszlu

- wykonanie diagnostyki obrazowej: angio-TK, angio-MRI, angiografia DSA

• Leczenie w przypadku krwawienia z tętniaka

operacja drogą śródczaszkową

(otwarcie pterionalne Yasargila)

clipping

wrapping

trapping

• operacje drogą śródnaczyniową

embolizacja sprężyną odszczepialną

embolizacja klejem tkankowym

Tętniaki tętnic mózgowych

• Definicja

Tętniak (łac. aneurysma - poszerzenie):

nieprawidłowe miejscowe poszerzenie ściany naczynia krwionośnego (tętnicy)

spowodowane jej defektem, chorobą lub urazem

• Podział

• workowate (saccular)

• wrzecionowate (fusiforme)

• Lokalizacja tętniaków

• w 90% dotyczą przedniej części koła tętniczego Willisa

• w 10% są zlokalizowane w obrębie tylnej części koła Willisa (tzw. układ kręgowo-podstawny)

Procentowy udział poszczególnych tętnic:

- 35% wszystkich tętniaków powstaje na tętnicy łączącej przedniej

- 30% wszystkich tętniaków powstaje na tętnicy szyjnej wewnętrznej

- 20% wszystkich tętniaków powstaje na tętnicy mózgu środkowej

• Etiopatogeneza

- zmiana wrodzona ? wrodzony defekt w budowie ściany naczynia polegający na osłabieniu błony sprężystej i/lub mięśniowej

- zmiany degeneracyjne nabyte (miażdżyca)

- „stres hemodynamiczny” (nadciśnienie)

• Historia naturalna

• Powiększanie się tętniaka w miarę upływu czasu

• Krytyczna średnica gdy najczęściej pęka to 5 do 10 mm

• Ryzyko pęknięcia „zimnego” tętniaka wynosi 2% rocznie i się sumuje czyli np. po 20 latach wynosi 40%

• Przypadkowe wykrycie „zimnego” tętniaka tylko u 4% chorych

• W 89% przypadków pierwszym objawem obecności tętniaka jest SAH

• W 7% tworzy się krwiak śródmózgowy z efektem masy

• Diagnostyka

- wywiad

- badanie neurologiczne

- badania dodatkowe :

• TK, punkcja lędźwiowa - potwierdzenie SAH

• angio-CT, angio-MRI, angiografia DSA - wykazanie obecności tętniaka

• Obrazowanie tętniaków

CT MRI angio-MRI DSA Angio-CT angio-CT3D

• Leczenie

• operacyjne

- klipsowanie

- obłożenie

- trapping

Pierwsza udana operacja zamknięcia

tętniaka klipsem naczyniowym wymyślonym

przez H. Cushinga - W. Dandy 1937

Gazi Yasargil

Od tego czasu nastąpił znaczny postęp zarówno w technikach mikrochirurgicznych (wprowadzenie mikroskopu i mikronarzędzi) jak również w anestezjologii oraz wyjaśniono wiele mechanizmów wpływających na powstanie powikłań co przyczyniło się do lepszego ich rozpoznawania i wczesnego zapobiegania.

Nieocenioną rolę w tworzeniu mikrochirurgicznych dostępów do zmienionych chorobowo naczyń odegrał turecki neurochirurg Gazi Yasargil.

• operacje śródnaczyniowe

Serbinenko 1972

- embolizacja odszczepialną sprężyną

- embolizacja klejem tkankowym

- embolizacja laserem

- stenty

Naczyniaki

• Definicja

wrodzone malformacje naczyniowe, charakteryzujące się miejscowym nagromadzeniem wadliwych pod względem ilości, struktury i własności hemodynamicznych naczyń

1

---