ZAPALENIA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

1. Nieżyt nosa - rhinitis

Etiologia

• etiologia wirusowa - rhinowirusy, coronawirusy

• zakażenie bakteryjne jest wtórne do wirusowego

• zmienność wirusów jest ogromna więc nie nabywa się odporności

• u dzieci jest słabiej rozwinięty układ odpornościowy

• przeziębienie czyli obniżenie temperatury ciała sprzyja rozwojowi wirusów, a dla nich temperatura optymalna to 33°C

Powikłania

• częstym powikłaniem jest zapalenie ucha środkowego ponieważ trąbka biegnie u dzieci bardziej poziomo niż u dorosłych - ból przy ucisku skrawka usznego

• u dzieci starszych najczęstsze powikłanie to zapalenie zatok obocznych nosa

• u alergików i astmatyków powikłaniem jest zaostrzenie astmy, nadreaktywność drzewa oskrzelowego

Leczenie

• u małych dzieci udrażnia się nos poprzez odciąganie wydzieliny (np. gruszką). Z reguły nie podaje się im leków donosowych, a jeśli już to bardzo krótko leki obkurczające śluzówkę

• u dzieci starszych stosuje się leki przeciwzapalne (paracetamol) lub przeciwhistaminowe

2. Zapalenie gardła i migdałków - pharyngotonsillitis

Etiologia

• etiologia lżejszych postaci jest wirusowa

• zapalenie gardła i migdałków wywołane przez wirusy coxackie to herpangina charakteryzująca się zmianami grudkowo-pecherzykowymi i wrzodziejącymi na łukach podniebiennych, podniebieniu miękkim i tylnej ścianie gardła

• mononukleoza - w każdej mononukleozie występuje angina. Mononukleozę powoduje wirus Epstein-Barra. Jest to uogólniony łagodny rozrost komórek ukł. chłonnego przebiegający z powiększeniem węzłów chłonnych na szyi

• błonica - corynobacterium diphteriae - masywne szarozielone kożuchy na migdałkach, rozpoznanie musi być szybkie

• klasyczna angina paciorkowcowa spowodowana jest paciorkowcami gr. A beta-hemolizujące, migdałki duże nastrzyknięte z głębokimi kryptami, są na nich naloty ropne, węzły chłonne na szyi sa powiększone (lymphadenopatia szyjna), możliwym powikłaniem jest ch. reumatyczna lub zapalenie nerek dowodem anginy paciorkowcowej jest wzrost ASO (antystreptomycyna) w surowicy w 3-4 tyg. po przechorowaniu anginy

Powikłania:

• u niemowląt ropień pozagardłowy, który powstaje do przodu od powięzi przedkręgosłupowej. Przyczyną jest paciorkowiec lub gronkowiec złocisty.

• u starszych dzieci może wystąpić ropień boczno-gardłowy lub okołomigdałkowy, jego objawem jest asymetria wielkości migdałków, ból gardła, ból przy przełykaniu, dysfagia, duszność wdechowa (stridor).

3. Zapalenie nagłośni - epiglotitis

Etiologia:

• haemophilus influenzae

Objawy:

• objawy rozwijają się gwałtownie

• gorączka, świst wdechowy, nudności, wymioty, bladość, bezgłos, objawy duszenia się

• nagłośnia szybko się powiększa i może zaczopować drogi oddechowe

Leczenie:

• Ampicylina 100-200mg/kg m.c.

• w razie konieczności tracheostomia

4. Zapalenie krtani - laryngitis

Najczęściej wysapuje podgłośniowe zapalenie krtani zwane pseudokrupem lub krupem rzekomym. Krup prawdziwy to błonicze zapalenie krtani występujące sporadycznie.

Etiologia:

• parainfluenzae typ 1 i 3

• adenowirusy

• wirus grypy

Obraz kliniczny:

-nagły kaszel w godzinach późnowieczornych lub nocnych

• kaszel szczekający b. charakterystyczny

• pojawia się stridor

• najczęściej chory nie ma gorączki

• bladość

• sinica centralna

• tachykardia

Leczenie:

• tlenoterapia i nawilżenie powietrza

• glikokortykosteroidy (GS)

• w razie konieczności tracheotomia

• nawracające zap. krtani leczy się lekami przeciwhistaminowymi

5. Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli -laryngotracheobronchitis

Etiologia:

• jak w zapaleniu krtani

Objawy:

• jak w zapaleniu krtani + w zapaleniu oskrzeli

• duszność wdechowo-wydechowa

Stan ciężki wymaga leczenia w oddziale szpitalnym intensywnej terapii.

Duszność wdechowa (stridor) - efekt zwężenia dróg oddechowych powyżej szpary głośni

Duszność wydechowa (wheezing)- efekt zwężenia dróg oddechowych poniżej j szpary głośni (np.: w astmie)

Zapalenie zatok obocznych nosa:

Etiologia:

• powikłanie nieżytu nosa o etiologii bakteryjnej

Objawy:

• ropna wydzielina

• mokry kaszel, najintensywniejszy rano

• bóle głowy nasilające się przy schylaniu

• w ostrym zapaleniu zatok wyst. gorączka

Leczenie:

• antybiotykoterapia

• leczenie jest trudne bo zatoki są słabo ukrwione

Zatoki szczękowe rozwijają się ok. 5 r.ż., czołowe ok. 10 r.ż., dlatego też zapalenia zatok nie występują u dzieci poniżej 5 r. ż..

ZAPALENIA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

1. Zapalenie oskrzeli - bronchitis

Etiologia

• głównie wirusowe - parainfluenzae, wirusy grypy

• wtórne zakażenia bakteryjne haemophilus influenzae, streptococcus, pneumococcus

Objawy

• najpierw nieżyt górnych dróg oddechowych

• następnie duszność wydechowa (wheezing) - pułapka powietrzna

• duszność spowodowana jest śluzem i obrzękiem błony śluzowej

• rzężenie

• obraz rozdęcia płuc w RTG

• kaszel utrzymuje się przez 3-4 tyg. po zapaleniu

Leczenie

• u niemowląt - antybiotykoterapia

• u dzieci starszych - leczenie objawowe

2. Zapalenie oskrzelików - bronchiolitis,, bronchoalveolitis

Etiologia

• wirusy: RSV(respiratory syncytial virus), paragrypy typ 3, grypy, adenowirusy 1,3,7, wirus odry

• bakterie: bordella pertussis (pałeczka krztuśca)

Objawy

• 2-3 dni nieżytu górnych dróg oddechowych

• po 2-3 dniach objawy niewydolności oddechowej

• nieżyt górnych dróg oddechowych

• pienisty kaszel - w kącikach ust spieniona wydzielina

• objawy niewydolności krążenia

• organomegalia wątroby i śledziony

• w osłuchiwaniu cisza nad płucami, brak szmerów oddechowych (świadczy to o głębokiej niewydolności oddechowej)

• płuca rozdęte

• oddechy szybkie i płytkie - nieefektywne oddychanie

Trudno klinicznie zróżnicować zapalenie oskrzelików od zapalenia płuc. W zapaleniu oskrzelików dominuje jednak duszność.

Dzieci potrzebują intensywnej terapii tlenowej.

Dzieci po przebytym bronchoalveolitis stanowią grupę ryzyka pulmonologicznego, zwłaszcza chłopcy z niedowagą. W grupie tej zwiększone jest ryzyko zapadania na astmę i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.

3. Zapalenie płuc - pneumonia

Etiologia

• głównie wirusowa

pozaszpitalne zapalenia płuc

• Typowe zapalenie płuc - streptococcus pneumoniae

• Atypowe zapalenie płuc - mycoplasma pneumoniae

od 5 do 15 r.ż częściej stwierdza się zapalenie atypowe

szpitalne zapalenie płuc - pałki gram-ujemne

• jest to zapalenie płuc nabyte w szpitalu bez wcześniejszych objawów u chorego przyjętego z innych powodów po czasie nie mniejszym niż 48 godzin od przyjęcia

• escherichia colii

• pseudomonas aeruginosa

• proteus

• seratia

Typowe zapalenie płuc najczęściej występuje u dzieci poniżej 5r.ż. Atypowe zapalenie płuc występuje najczęściej u dzieci poniżej 5r.ż.

W 30-40% etiologia jest typowo-atypowa lub bakteryjno-wirusowa.

Czynniki ryzyka

• wcześniactwo

• wada wrodzona płuc

• niedożywienie

• krzywica

• wrodzone i nabyte zespoły niedoboru odporności

• mukowiscydoza

• mózgowe porażenie dziecięce

• pobyt w szpitalu

• leczenie wentylacją mechaniczną (respirator)

• zakażenie wirusem grypy promuje zapalenie płuc o etiologii gronkowcowej

• splenektomia jest czynnikiem ryzyka pneumokokowego typowego zapalenia płuc

• dym tytoniowy (palenie bierne)

Objawy kliniczne

• przyspieszony oddech (tachypnoe)częstotliwość oddechów zależy od wieku dziecka

• do 2 mies. życia >60/min

• 2-12 mies. życia > 50/min

• 1-5 rok życia >40/min

• powyżej 5 roku życia >30/min

• wciąganie ścian klatki piersiowej (zapadanie międzyżebrzy)

• niepokój

• kaszel

• niechęć do jedzenia

• organomegalia głównie wątroby, także śledziony

• subiektywne uczucie duszności

• ból w klatce piersiowej

• w osłuchiwaniu

• trzeszczenia (odgłos przypominający rozcieranie włosów nad uchem)

• szmer oskrzelowy (odgłos jak nad tchawica we wcięciu jarzmowym)

• trzeszczenia są słyszalne w okresie narastania nacieku w pęcherzykach (crepitacio indux). Gdy pęcherzyki są w całości wypełnione płynem - słyszymy szmer oskrzelowy, charakterystyczny dla bezpowietrzności płuc przy drożnych oskrzelach. Trzeszczenia powracają w fazie zejściowej gdy płyn ustępuje (crepitacio redux).

• obraz kliniczny zależy od etiologii

• typowe zapalenie płuc - na początku choroby silny ból brzucha

• mykoplazmatyczne zapalenie płuc - poprzedzają je infekcje G.D.O. Mogą wystąpić wysypki i bóle stawów.

• wirusowe zapalenia płuc podobne są do mykoplazmatycznych

Badania dodatkowe

1. badanie radiologiczne

2. pulsoksymetria

3. mikrobiologia

4. badania laboratoryjne

1. Typowe zmiany w RTG:

• w zakażeniach bakteryjnych zmiany pęcherzykowe - nacieki zapalne

• w zapaleniach wirusowych - zmiany śródmiąższowe

• najczęściej zmiany te współistnieją

• czasem zmiany radiologiczne występują później niż objawy kliniczne i dłużej od nich ustępują

2. Pulsoksymetria

• bada przezskórnie wysycenie Hb tlenem

• metoda nieinwazyjna

• hipoksemia to saturacja poniżej 92%

• hipoksemia w przebiegu zapalenia dróg oddechowych u dziecka jest wskazaniem do hospitalizacji

3. Badania bakteriologiczne

• jeżeli leczenie jest pozaszpitalne - nie wykonuje się badań bakteriologicznych

• materiał pobierany do badania:

• krew

• plwocina

• wymaz z górnych dróg oddechowych (nos i gardło)

• dodatni posiew udaje się uzyskać u ok. 25% dzieci chorych na zapalenie płuc

4. Badania laboratoryjne

• morfologia

• OB

• CRP

• leukocytoza

• prokalcytonina

• mocznik

W gronkowcowym zapaleniu płuc często rozwija się anemia. W zapaleniu płuc dochodzi do hiponatriemii w wyniku zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny.

Schematy antybiotykoterapii w zapaleniu płuc

• 1-6 mies. życia - cefalosporyny o szerokim spektrum, np. afuroksym

• od 6 mies. życia i starsze, w dobrym stanie, bez współistniejących chorób -amoksycylina w wysokich dawkach, w wypadku braku poprawy po 48 godz dołączenie makrolitu, np. klarytomycyna

• w ciężkim stanie ogólnym i/lub innej chorobie współistniejącej z zapaleniem płuc - amoksycylina + klawulanian lub cefalosporyna lub antybiotyk przeciwko pseudomonas aeruginosa