…………………………………… …………., ……… 20.. r.

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

…………………………………….

(stanowisko)

…………………………………….

(dział)

………………………………………….

………………………………………….

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)

Wniosek o udzielenie czasu wolnego w zamian za pracę

w godzinach nadliczbowych

Zwracam się z prośbą o udzielenie mi czasu wolnego w zamian za pracę w godzinach nadliczbowych z tytułu przekroczenia……………………………………………………, która

(wskazanie normy, która została przekroczona)

wystąpiła w …………………………………………………………. - w sumie ………godzin.

(wskazanie dni/a, w którym/ch wystąpiły nadgodziny)

Czas wolny chciałbym/chciałabym* odebrać w ………………………………………………

(wskazanie dat/y odbioru czasu wolnego)

…………………………..

(podpis pracownika)

…………………………..………..

(adnotacje pracodawcy dotyczące zgody

lub braku zgody na wniosek pracownika)

………………………………….

(podpis pracodawcy

lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

*niepotrzebne skreślić