URAZY PRZEŁYKU

URAZ PRZEŁYKU po urazie zewnętrznym

Najczęściej skojarzone z urazami szyi oraz tułowia, prawie zawsze jest jednym obrażeń wielonarządowych (zarówno po urazach tępych jak i przenikających)

EFEKT: PERFORACJA PRZEŁYKU

Obrażenia ze strony innych narządów ( uraz szyi - tchawica, krtań tętnice, żyły ) (uraz klatki piersiowej - tchawica, oskrzela, serce, duże naczynia) takie jak: krwotok i wstrząs, odma opłunej, niedrożność dróg oddechowych, zator powietrzny, odma śródpiersiowa maskują objawy perforacji.

Jedynymi objawami mogą być

1. ból przy przełykaniu

2. krwawe wymioty

Rozpoznanie ustala się na podstawie - rtg kontrastowego przełyku (bez barytu - nie wchłania się z tkanek efekt drażniący) lub CT

Częstym następstwem urazu przenikającego jest

1. Przetoka przełykowo-tchawicza lub przełykowo-oskrzelowa (rtg, endo i bronchoskopia)

LECZENIE - odsłonięcie zranienia, proste zeszycie + naszycie na przełyk i tchawicę uszypułowanych płatów opłucnej ściennej

2. Pourazowa przetoka przełykowo-aortalna (masyne krwawieniez gopp, rozpozn. Endoskopia)

LECZENIE - LEWOSTRONNA TORAKOTOMIA, proste zeszycie aorty +

dalej kontrowersje: albo A/ zeszycie przełyku + całkowite jego wyłączenie (wielopoziomowy sonda ssąca wewątrzprzełykowa i wewnątrzżoładkowa)

lub B/ całkowite wyłączenie przełyku poprzez odcięcie na szyi i w okolicy wpustu + późniejszy zabieg rekonstrukcyjny. Zwolennicy tego typu postępowania uważają, iż zeszycie aorty w środowisku a priori zakażonym grozi prawie zawsze nawrotem przetoki. Powtórne krwawienie - prawie 100% śmiertelność. ( wówczas zabieg z wyboru - odcinkowe wycięcie aorty z protezowaniem)

URAZ WEWNĄTRZPRZEŁYKOWY

PERFORACJE JATROGENNE: najczęstsza przyczyna perforacji: około 40-ponad 50%

Grupa I-sza: sondy, achalazja - dilatacja balonowa, udrażnianie zwężeń npl, laseroterapia, endoskopia, ostrzykiwanie żylaków

Grupa II-ga: zabiegi operacyjne (tarczyca, płuca, wagotomia, cardiomiotomia w achalazji)

Grupa III-cia: ciała obce

Grupa IV-ta: oparzenia termiczne i chemiczne - najgroźniejsze ale również najczęstsze są oparzenia zasadami

Objawy:

1. ból przy przełykaniu

2. krwawienie po endoskopii

3. odma podskórna nadobojczykowa i nadmostkowa

4. odma opłucnej lub wysięk,

późne: posocznica, wstrząs

PERFORACJE SAMOISTNE - perforacja która powstaje w zdrowej ścianie przełyku, nie jest spowodowana urazem mechanicznym ani termicznym.

Zespół BOERHAAVE - nagły i gwałtowny wzrost ciśnienia na skutek wymiotów (prawie zawsze w dolnej części). Silny nagły ból, sinica, szybkie objawy wstrząsu

KOMPLIKACJE

Mechanizm zmian: Zakażenie Gram ujemne + beztlenowce, początkowo naciek zapalny potem zgorzel tkanek ropowica ropień. W jamach ciała ropniaki.

Przez otwór górny klatki piersiowej zapalenie przenosi się na szyję, a przez rozwór przełykowy do jamy otrzewnej i PRZESTRZENI POZAOTRZEWNOWEJ. W efekcie nie leczonego procesu sepsa.

O skutkach perforacji decyduje lokalizacja.

1. Perforacja odcinka piersiowego - ropowica, zgorzel lub ropień śródpiersia

• lub ropniak opłucnej

• lub jedno i drugie

gdy perforacja lub rana drąży do jamy otrzewnej - odma opłucnowa i póżniej ropniaka

2. Perforacja odcinka szyjnego - odma podskórna, póżniej

• naciek, ropowica, zgorzelinowe zapalenie tkanek

• niekiedy ropień

zakażenie szerzy się na śródpiersie

3. Perforacje odcinka brzusznego - bardzo rzadko

• zapalenie otrzewnej

• zakażenie przestrzeni zaotrzewnowej

• + często objawy jak w perforacji odcinka piersiowego

LECZENIE

ZACHOWAWCZE tylko w przypadkach

1. niewielka perforacja w odcinku szyjnym

2. niewielka perf. W odcinku piersiowym nie mająca tendencji do szerzenia się

3. póżno rozpoznana perforacja u chorych w stanie og. Dobrym, bez cech sepsy

4. odpływ do przełyku z ropnia lub przetoki śródpiersia jest dobry i warunkuje brak zalegania wydzieliny ropnej

OPERACYJNE - podstawowy warunek powodzenia to zabieg wykonany 6-12 godzin od perforacji.

ODCINEK PIERSIOWY - zasady postępowania

1. Opróżnienie wysięku, odpreparowanie przełyku od więzadła płucnego + po stronie prawej przecięcie żyły nieparzystej,

2. Brzegi otworu perforacyjnego wycinamy,

3. Podczas gojenia rany przełyku najistotniejsza warstwa która musi być ściśle zeszyta to błona śluzowa i podśluzowa (zagoi się nawet wtedy gdy nie zostanie pokryta błoną mięśniową), dlatego aby upewnić się o szczelności szycia część wykonuje miotomię biegunową

4. Umocnienie za pomocą naszytej uszypułowanej łaty z opłucnej ściennej

5. Dwa dreny do jamy opłucnej

ODCINEK SZYJNY

1. cięcie szyjne kołnierzowe i zasady takie jak powyżej

2. + zawsze drenaż nawet gdy nie było ropnia

Przetoki późno rozpoznane - wykryte po 24 godzinach: indywidualny dobór sposobu leczenia zależny od stanu og. Chorego oraz powikłań miejscowych. Może to być:

1. tylko drenaż ognisk ropnych, drenaż opłucnej, drenaż śródpiersia

2. szew rany przełyku z naszyciem łaty

3. wyłączenie przełyku: częściowe, całkowite (przetoka ślinowa + dren opłucnowy + gastrostomia odbarczająca przełyk + gastrostomia właściwa żołądkowa)

4. wycięcie przełyku (wskazana: perforacja npl, pooparzeniowe) bez otwarcia klp, z dostępu przez szyję i przeponę. Konieczne założenie przetoki ślinowej i gastrostomii.

---