II. PROCES - Dokumentacja procesu pielęgnowania

Imię i nazwisko studenta:…

Data obserwacji………

Imie i nazwisko pacjenta…….Wiktoria Kawaler

Wiek pacjenta…….9 lat

Rozpoznanie……zapalenie oskrzeli/podejrzenie zapalenia płuc

Informacje uzyskane na temat chorego:

Nr Sali 20

RR 95/60mmHg

Tetno 95 ud/min

Temp. 36,6 stopni C

Waga 22,5kg

Wzrost 117cm

Wiktoria Kawaler, (lat 9) przyjęta na oddział 23.10.2008 z rozpoznaniem zapalenia oskrzeli/podejrzenie zapalenia płuc. Przed przybyciem do szpitala u dziewczynki były takie objawy jak: suchy, męczący kaszel, katar, gorączka, zapalenie gardła, świszczący i przyspieszony oddech, utrata łaknienia oraz drażliwość i niepokój.

Tego samego dnia wykonano chorej rtg klp. oraz OB (20).

Zastosowano u niej antybiotykoterapię:

- Augmentin 3x750mg i.v. (8.00, 16.00, 24.00)

- ACC 2x1ml i.v. (8.00, 16.00)

- Klacid 2x5ml p.o. (8.00, 17.00)

Chora ma także wykonywane inhalacje:

- Mucosolvan 2x1,5ml (8.00, 16.00)

- Gentamycyna dozatokowo 2xdz. (8.00, 16.00)

Pulmicort 2x250mg (8.00, 20.00)

W dniu 29.10.2008 chora przebywała 7 dobę na oddziale pediatrycznym. Dolegliwościami były wilgotny kaszel połączony z odkrztuszaniem wydzieliny.

Temp. 36,2 st.C

RR 100/60 mmHg

Tętno 76 u/min

Stan skóry dobry, bez zmian zapalnych, wybroczyn i obrzęków, stolec prawidłowy, mocz prawidłowy, słomkowożółty, przejrzysty, klarowny.

Prawidłowy rozwój psychofizyczny. Dziecko chetnie zjada wszystkie posiłki, często pije. Dziewczynka jest spokojna, komunikatywna, trochę przestraszona, chętnie bawi się z innymi dziecmi, odrabia zadanie domowe i czyta książki.

Ma zleconą dietę lekką, zdrowa żywność nie obciążająca zbytnio układu trawiennego, dużo jogurtów.

Waga 25kg

Wzrost 132 cm

Chora jest w szpitalu bez opieki rodzica.

Dziewczynka mieszka wraz z rodzicami w Nysie, nie ma żadnego rodzeństwa. Warunki mieszkaniowe dobre.

W 2001r. była hospitalizowana na oddziale pediatrycznym z powodu biegunki i wymiotów.

31.10.2008 dziewczynka wypisana do domu.

data	Problemy bio- Psycho-społeczn	Cel pielęgn.	Plan opieki	Realizacja planu	Ocena podjętych działań
29.11.2008	Mokry kaszel	Zlikwidowanie kaszlu	Podawanie płynów do picia. Stosowanie inhalacji. Oklepywanie klp. wykonywanie gimnastyki oddechowej. Wykonanie zdjęcia RTG klp.. wietrzenie i nawilżenie powietrza. Podawanie leków p/kaszlowych	Podawanie napojów do picia. Po inhalacji oklepano klp. wietrzenie Sali. Wykonanie gimnastyki oddechowej	Gimnastykę oddechową chora wykonuje samodzielnie
	Duszność	Poprawa wentylacji Złagodzenie duszności	Obserwacja i ocena stanu dziecka (tętno, tetno, zabarwienie skóry). Zastosowanie pozycji płwysokiej z pochyleniem do przodu. Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu. Nawilżenie powietrza. Stosowanie luźnej przewiewnej bielizny. Inhalacje, gimnastyka oddechowa. Tlenoterapia. Podawanie płynów do picia.	Zastosowano pozycję półwysoką z pochyleniem do przodu. Zapewniono odpowiedni mikroklimat. Dziewczynka ma luźną piżamkę. Wykonano inhalację z Mucosolvanem.	Inhalacje zostały wykonane 1 raz w trakcie dyżuru. Pozycję półwysoką zastosowano.
	Zakażenie dróg oddechowych	Zlikwidowanie zakażenia układu oddechowe.	antybiotykoterapia	Podanie dożylnie Augmentin (1,2g). 3 razy dziennie w godzinach 8-16-24 oraz doustnie Pulid 2 razy dzienie 150mg	Antybiotyk podano 1 raz w trakcie dyżuru
	Długotrwała antybiotykoterapia	Zapobieganie zmianom flory bakteryjnej przewodu pokarmow. wystepującą pod wpływem leczenia antybiotykami	Podanie leków osłaniających. Przestrzeganie godzin posiłków.	Podano doustnie Lakcid wg wskazania lekarza 2 razy dziennie	Lakcid podano 1 raz w trakcie dyzuru
	Nudzenie się chorej	Zagospodarowanie wolnego czasu pacjentki	Malowanie, rysowanie, oglądanie telewizji i biblioterapia. Polecenie opieki nad młodszymi dziećmi.	Rysowanie, czytanie książek młodszym dzieciom przez chorą. Oglądanie bajek na DVD	Chora nie skarżyła się na brak zajęć
30.11.2008	j.w.	j.w.	j.w.	j.w.	j.w.
	Stan podgorączkowy	Niedopuszczenie do dalszego wzrostu temperatury	Regularna kontrola i dokumentacja tętna, RR i oddechu, temperatury ciała. Unikanie przeciągów. Chłodne okłady na czoło	Pomiar temperatury ciała 2 razy dziennie pod pacha. Podanie łagodnego środka na zbicie temperatury	W czasie porannego pomiaru temp. wynosiłą 37,8 st. C po 2 tygodniach spadła do 37,2 st. C
	Ból głowy	Zlikwidowanie lub złagodzenie bólu	Podanie tabletki p/bólowej. Zapewnienie spokojnej atmosfery w sali	Podano Apap doustnie	Po podaniu tabletki ból głowy ustapił

W czasie pobytu chorej w szpitalu nastapił znaczny postep w ozdrowieniu pacjentki. Gorączki nie stwierdzono. Kaszel częściowo ustąpił.

---