Łódź, ............................
Imię i nazwisko studenta: |
.......................... |
Rok studiów: |
.......................... |
Kierunek: |
.......................... |
Nr albumu: |
.......................... |
Adres zamieszkania: .....................................................................
Prodziekan ds. studenckich
Wydziału Elektrotechniki, Elektroniki, Informatyki i Automatyki PŁ
Podanie o wyrażenie zgody na odbycie praktyk dyplomowych
Uprzejmie proszę o zgodę na odbycie praktyk dyplomowych w terminie od ............ do ...........
w firmie ................................................ z siedzibą .................................................................................
(dokładna nazwa zakładu pracy) (dokładny adres zakładu pracy)
Oświadczam jednocześnie, że jestem ubezpieczony od następstw nieszczęśliwych wypadków
w ........................................................................ .
(nazwa towarzystwa ubezpieczeniowego)
Do podania załączam zgodę zakładu pracy na odbycie praktyk w wyżej wymienionym terminie oraz opinię opiekuna praktyk.
...............................................................
(własnoręczny podpis studenta)
W przypadku praktyk w okresie wakacji proszę wypełnić zakreślając odpowiednie pole
Proszę o przydzielenie miejsca w Domu Studenckim na okres praktyk :
NIE
TAK
Proszę o zwrot kosztów za praktykę, ponieważ będę odbywał/a praktykę dyplomową poza miejscem zamieszkania w odległości powyżej 40 km.