…………………………………… …………., ……… 20.. r.

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

…………………………………….

(stanowisko)

…………………………………….

(dział)

………………………………………….

………………………………………….

(pracodawca, organ lub osoba dokonująca
czynności w imieniu pracodawcy)

WNIOSEK O PODJĘCIE PRACY W OKRESIE

DODATKOWEGO URLOPU MACIERZYŃSKIEGO

Zwracam się o dopuszczenie do pracy - w wymiarze …………………..……… pełnego wymiaru

(wskazać wymiar etatu - maksymalnie ½ pełnego etatu)

czasu pracy - w trakcie udzielonego mi dodatkowego urlopu macierzyńskiego, tj. w dniach od ……. do ……………. 20.. r.

…………………………..

(podpis pracownika)

Akceptuję wniosek

………………………………….

(podpis pracodawcy

lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)