……………, dnia

Sąd Okręgowy w Krakowie Wydział Xl Cywilny-Rodzinny Sekcja Odwoławcza

za pośrednictwem

Sądu Rejonowego

dla Krakowa ………………………

Wydział III Rodzinny i Nieletnich

Kraków ul. Przy Rondzie 7

Powód: (wnioskodawca) ………………………………………………………………...

imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania, PESEL względnie NIP.

Pozwany (uczestnik postępowania): ………………………………..……………….…

imię, nazwisko, dokładny adres zamieszkania,

jeśli znane proszę podać: datę i miejsce urodzenia, imię ojca, imię matki, nazwisko rodowe matki.

ZAŻALENIE

na postanowienie Sądu Rejonowego dla Krakowa ………..……………. w Krakowie

Wydziału III Rodzinnego i Nieletnich z dnia ………… sygn. akt ……………………….

Zaskarżam w (podać czy orzeczenie jest zaskarżone w całości czy w części)

postanowienie Sądu Rejonowego dla Krakowa w Krakowie

z dnia ………………….. sygn. akt ……………….

Zarzuty ……………………………………………………. (przedstawić zwięzłe zarzuty).

Wnoszę o …………………………………………………………………………….… (zmianę lub uchylenie postanowienia z zaznaczeniem zakresu żądanej zmiany lub uchylenia).

UZASADNIENIE

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

….…………………………..…..

własnoręczny podpis

załączniki:

zazwyczaj odpis zażalenia składa się w kilku egzemplarzach,

przy czym ich ilość odpisów zależy od liczby występujących

stron lub uczestników postępowania.