OŚWIADCZENIE

Oświadczam , iż zawarta umowa zlecenie z …………………………………. jest dodatkowym źródłem dochodu . W ramach podstawowej umowy o pracę podlegam ubezpieczeniom społecznym, a mój dochód wynosi powyżej minimalnego wynagrodzenia.

Dane do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego:

Nazwisko i imię : ……………………………………………..

Adres zamieszkania.: …………………………………

NIP : …………………………………. , PESEL: ……………………………..

Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………

Seria i numer dowodu osobistego …………………………………………….

W przypadku orzeczenia niepełnosprawności podać dane kod NFZ....................

_________________________

Podpis osoby potwierdzającej oświadczenie

---