PROBLEMY PIELĘGNACYJNE PACJENTA Z ZESPOŁEM STOPY CUKRZYCOWEJ

Zespół stopy cukrzycowej (ZSC). Schorzenie to występuje zarówno u chorych na cukrzycę typu1 po wielu latach jej trwania, jak też u chorych na cukrzycę typu 2- po krótszym czasie trwania choroby.

Zespół stopy cukrzycowej ZSC to infekcja, owrzodzenie i/lub destrukcja głębokich tkanek

w połączeniu z zaburzeniami neurologicznymi oraz chorobami naczyń obwodowych

w kończynach dolnych poniżej kostki o różnym stopniu zaawansowania.

W zależności od czynnika etiologicznego wyróżniamy trzy postacie:

-niedokrwienną

-neuropatyczną

-mieszaną neuropatyczną - niedokrwienną

Stopa cukrzycowa - fakty

Chorzy na cukrzycę mają 25 razy większą szansę na amputację kończyny dolnej.

Co 30 sekund dochodzi do amputacji kończyny dolnej u chorego na cukrzycę.

85% amputacji u chorych na cukrzycę można zapobiec.

85% amputacji nóg poprzedza owrzodzenie.

W krajach rozwiniętych 1 osoba na 6 chorych na cukrzycę będzie miała owrzodzenie na stopie lub kończynie dolnej w ciągu swojego życia.

W ciągu 1 roku 4 miliony ludzi ma owrzodzenie stopy.

Patogeneza:

Do przyczyn ZSC prowadzących do owrzodzenia należą:

-czynnik neuropatyczny (neuropatia ruchowa, czuciowa i autonomiczna)

-czynnik niedokrwienny

-czynniki mechaniczny

-infekcja

Czynnik neuropatyczny

Uszkodzenie systemu ruchowego charakteryzuje się:

-zanikami mięśniowymi

-charakterystycznym ułożeniem palców w tzw. palce młoteczkowate

-wydrążonym kształtem stopy

-przewagą mięśni prostowników nad zginaczami

-osłabieniem siły mięśniowej

-ograniczeniem ruchomości w stawach

Wszystkie te czynniki prowadzą do zaburzeń statyki i dynamiki kończyny dolnej, zaburzeń chodu ze zwiększonym naciskiem na stronę podeszwową stopy tu zaczyna, także zaznaczać się czynnik mechaniczny (modzele, odgniecenia) wpływający na powstanie owrzodzeń.

Uszkodzenie systemu czuciowego nerwu charakteryzuje się:

-zaburzeniami czucia

-drętwieniem, mrowieniem

-utratą ochronnego czucia bólu

-zaburzeniami czucia wibracji, dotyku

-zaburzeniami czucia temperatury

Brak ochronnego czucia bólu i zaburzenie czucia temperatury mają kluczowe znaczenie

w rozwoju owrzodzenia. Urazy mechaniczne (ciasne buty, chodzenie boso, niewłaściwe obcinanie paznokci) urazy chemiczne (maści na odciski, silnie działające roztwory antyseptyczne) czy urazy termiczne ( termofory, piecyki, kąpiele w zbyt gorącej wodzie) nie są odczuwane przez chorego z powodu zaburzeń czucia.

Uszkodzenie systemu autonomicznego charakteryzuje się:

-osłabieniem a nawet zanikiem potliwości stopy

-powstaniem połączeń tętniczo-żylnych w wyniku, czego powstają przecieki tętniczo-żylne, dające obraz ciepłej czerwonej stopy, które błędnie bywa interpretowane jako stan zapalny

-uszkodzeniem włókien grubych nerwów, co objawia się zanikiem czucia wibracji, czucia głębokiego i czucia ocieplenia stopy

-uszkodzeniem włókien cienkich nerwów, co powoduje zaburzenia części ruchowej nerwów, co prowadzi do przykurczy i zaników mięśniowych

Czynnik niedokrwienny

Zaburzenia typu naczyniowego są to zaburzenia o typie mikro- i makroangiopatii co skutkuje zmniejszeniem elastyczności, zarastaniem i nasiloną miażdżycą tętnic. Z powodu niedokrwienia tkanek stopy dochodzi do zaburzeń ich czynności, a na skutek agregacji trombocytów powstają skrzepy. Miażdżyca tętnic dotyczy najczęściej tętnic poniżej kolana i małych tętnic stopy.

Czynnik mechaniczny

Czynniki mechaniczne dzielą się na wewnętrzne: deformacje stopy, ograniczona ruchomość stawów, deformacja stawów, modzele, wyniosłości kostne. Czynniki zewnętrzne: obuwie (źle dopasowane, zbyt mały rozmiar obuwia), chodzenie boso, obcinanie paznokci, otarcia, ciała obce (w bucie lub na podłożu).

Infekcje

Nie są istotnym czynnikiem wywołującym owrzodzenie, natomiast wystąpienie infekcji owrzodzenia jest alarmujące, gdyż jest to główny czynnik ryzyka amputacji kończyny. W procesie chorobowym w stopie zajęte są następujące struktury:

-skóra i tkanka podskórna( owrzodzenia, suchość, modzele)

- mięśnie, powięzie, ścięgna( osłabienie siły mięśniowej, zaniki, przykurcze)

- nerwy (obecne procesy demielinizacyjne, nacieki limfocytarne)

- kości (zmiany patologiczne osteopenia, deformacja, złamania)

- naczynia (miażdżyca, stwardnienie tętnic i tętniczek)

Badania specjalistyczne wykonywane w ZSC

Badania neurologiczne:

-badanie czucia i nacisku za pomocą monofilamentu Semmes-Weisteina, który wywiera wystandaryzowany ucisk na skórę o sile 10g/cm2

-badanie czucia wibracji- wykonuje się je za pomocą widełek stroikowych Rydel-Seiffera, które wytwarzają drgania o częstotliwości 128Hz. Dokładniejszą metodą jest pomiar za pomocą neurotensjometru.

-badanie czucia bólu - badanie to wykonuje się za pomocą igieł Neurotips(ostro zakończonych)

-badanie czucia temperatury - w badaniu tym używa się urządzenia THIP-THERM (urządzenie z końcówkami o różnej temperaturze)

-badanie odruchów skokowych i kolanowych

-badanie przewodnictwa

-badanie zaburzeń potliwości- w tym badaniu stosuje się test z użyciem plastra Neuropad naklejonego samodzielnie przez pacjenta. Wilgotność stopy zmienia zabarwienie plastra.

Badania stanu naczyń:

-badanie tętna na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy

-pomiar ABI- w pomiarze tym wykorzystuje się wynik ilorazu wartości ciśnienia powyżej kostki i ciśnienia mierzonego na ramieniu

-ultrasonografia dopplerowska- umożliwia ocenę zmian strukturalnych tętnic, jak i przepływu krwi

-badanie ultradźwiękowym detektorem przepływu krwi- za pomocą tej metody bada się obecność tętna i przepływu

-badanie pomiaru ciśnienia na paluchu- badanie wykonuje się za pomocą pletysmografu. Ciśnienie o wartości 30 mmHg i niższe dowodzi o obecności znacznego niedokrwienia

-arteriografia, angiotomografia

Badania nacisku stopy:

Metoda pedobarografii systemem EMED statyczna lub dynamiczna służy do pomiaru rozkładu ciśnienia, jakie stopa wywiera na podłoże. Okolice zwiększonego nacisku są miejscami najbardziej zagrożonymi wystąpieniem owrzodzenia. Pacjenta badamy w butach

i bez butów.

Badania obrazowe:

-Badanie RTG stopy

- scyntygrafia, tomografia komputerowa

- badanie angiotomograficzne i MRI naczyń krwionośnych

- angiografia tętnic kończyn dolnych

Badania laboratoryjne

-posiew z głębokich ran i posiew krwi

-badania stanu zapalnego- morfologia, CRP, OB.

-inne badania stężenia lipidów i HbA1c

Objawy ZSC

-obrzęk stopy lub kostki

-bardzo chłodne stopy lub nogi

-zmiana zabarwienia stóp

+zaczerwienienie

+zasinienie

+sczernienie

-ból nóg przy chodzeniu lub spoczynku

-otwarte ranki, bez względu na wielkość

-niegojące się rany

-wrastające paznokcie

-modzele i odciski

-brak włosów na stopie

Leczenie zespołu stopy cukrzycowej

-wyrównanie metaboliczne cukrzycy

-odciążenie chorej kończyny

-badanie stóp przez chorego, w razie konieczności konsultacja u chirurga naczyniowego

-określenie ryzyka powikłań

-natychmiastowe leczenie jakichkolwiek zaburzeń w obrębie stóp, w tym przede wszystkim owrzodzeń

-opatrywanie owrzodzeń przez chirurgów

-stosowanie leków miejscowo

-stosowanie antybiotykoterapii

-stosowanie leków poprawiających krążenie obwodowe

-stosowanie opatrunków(koloidowych,algininowych, piankowych, srebrowych, z aktywnym węglem)

-opieka podiatryczna, do której należą: małe zabiegi, opracowanie rany, usuwanie modzeli

-edukacja chorych i lekarzy

Prewencja

-pacjent powinien codziennie oglądać stopy,

-nosić wygodne miękkie obuwie

-sprawdzać wnętrze butów przed każdym założeniem

-kupować buty pod koniec dnia

-nosić wygodne grube i nie uciskowe skarpety

-myć stopy wodą z mydłem, starannie wycierać i natłuszczać kremem

-obcinać paznokcie prosto i bez usuwania skórek

-regularnie pokazywać stopy lekarzowi

-czynnie uczestniczyć w edukacji

Edukacja

Pełni zasadniczą rolę w prewencji owrzodzeń stóp i amputacji u chorych na cukrzycę, która powinna rozpoczynać się na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej i obejmować pacjentów jak i personel medyczny. Personel medyczny musi zdawać sobie sprawę

z zagrożeń dla chorego z powodu neuropatii, a także z faktu, że skuteczność leczenia ran

i obniżenie ryzyka amputacji zależy od wczesnej interwencji.

Edukacja w stopie cukrzycowej polega na przekazywaniu odpowiednich informacji i porad. Informacje dotyczą:

- czynników sprawczych- buty, uraz, modzel

- czynników zagrożenia- brak czucia bólu

- charakterystyki stopy neuropatycznej- zmiany konstrukcji stopy

- charakterystyki stopy niedokrwiennej- wygląd, objawy

- innych zagrożeń- palenie tytoniu, nadwaga

- związku pomiędzy glikemią a powikłaniami cukrzycy

Samokontrola wraz z zabiegami pielęgnacyjnymi nie trwa dłużej niż 30 minut dziennie a przynosi wiele korzyści. Pacjent sam jest w stanie uchronić się przed przykrymi następstwami zespołu stopy cukrzycowej.

Wielodyscyplinarny zespół leczenia chorych z zespołem stopy cukrzycowej

- diabetolog

- chirurg

- chirurg naczyniowy

- ortopeda

- kinezyterapeuta

- edukator(pielęgniarka)

- szewc

Problemy pielęgnacyjne pacjentów z ZSC

- niepokój spowodowany zachorowaniem i pobytem w szpitalu

- bóle kończyn dolnych i zaburzenia czucia

- problem z poruszaniem się na skutek otyłości

- nieprzestrzeganie zasad dietetycznego spożywania posiłków

- niechęć do kontrolowania poziomów glikemii

- niechęć do przyjmowania leków

- negatywne nastawienie do personelu medycznego

- nieprzestrzeganie zasad higieny

- źle dobrana odzież

- brak aktywności fizycznej na skutek niewiedzy

- niechęć do poruszania się wywołana utykaniem z powodu obecności owrzodzenia

na kończynie i niewygodnym opatrunkiem

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego

Wzrokowa ocena stóp podczas każdej wizyty u lekarza, najrzadziej - w przypadku dużego ryzyka rozwoju ZSC- co 3 miesiące.

EDUKACJA CHORYCH NA CUKRZYCĘ

Literatura: Dorota Talarska, Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz ,,Pielęgniarstwo internistyczne''- wyd. lek. PZWL WARSZAWA 2009, 2010

---