Konspekt - wstrząs, specjalizacja anestezjologiczna


Wstrząs

Definicja:

Stan niedostatecznego zaopatrzenia komórek w tlen i substancje odżywcze połączonego z niewystarczającym usuwaniem z nich resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego.

Różne rodzaje wstrząsu są spowodowane upośledzeniem jednej lub więcej z 3 podstawowych składowych układu krążenia : pompy sercowej, oporu obwodowego lub objętości krwi krążącej.

Parametry umożliwiające różnicowanie:

PCWP (Pulmonary Capillary Wedle Pressure) - ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (6-15mmHg)

CO (Cardiac Output) - rzut minutowy serca (4-6 l/min)

CO = SV (objętość wyrzutowa) x częstość tętna

CI - indeks sercowy (2,5 -3 l/min)

SVR (Systemic Vascular Resistance) - systemowy opór naczyniowy

(900-1500 dyn x sek/cm5)

Indeksy to parametry macierzyste w odniesieniu do powierzchni ciała pacjenta.

Rodzaje wstrząsu:

- kardiogenny (sercowo-pochodny) - niewydolność pompy

wysokie PCWP/niski CO/wysoki SVR

- hypowolemiczny (krwotoczny, oparzeniowy) - utrata objętości krwi

niskie PCWP/niski CO/wysoki SVR

- naczyniowo-pochodny (septyczny, neurogenny, anafilaktyczny) - spadek oporu

obwodowego (rozszerzenie naczyń)

niskie PCWP/wysoki CO/niski SVR

- mieszane

Wstrząs krwotoczny:

Klasyfikacja krwotoków (wg Committee of Trauma American College of Surgeons)

Klasa I - utrata 15% lub mniej całkowitej objętości krwi - bez objawów lub ortostatyczna tachykardia - wzrost HR >20/min w poz. pionowej

Klasa II - utrata 20-25% objętości krwi - ortostatyczny spadek SBP (o minimum15mmHg), diureza zachowana

Klasa III - utrata 30-40% objętości krwi - niskie ciśnienie w pozycji leżącej i oliguria

Klasa IV - utrata więcej niż 40% objętości krwi - sytuacja zagrożenia życia - spadek ciśnienia tętniczego, zapaść sercowo-naczyniowa

Normalna objętość krwi: mężczyźni 70ml/kg m.c., kobiety 60ml/kg m.c.

Deficyt objętości = % utraty x normalna objętość krwi

Zasady przetaczania płynów

Krew - 1 x deficyt objętości

Koloidy - 1 x deficyt objętości

Krystaloidy - 3 x deficyt objętości

Krystaloidy : izoosmotyczne (izotoniczne)

bezelektrolitowe - roztwory glukozy (5, 10, 20, 40%)

elektrolitowe - 0,9% NaCl, PWE, Płyn Ringera, mleczanowy Singera,

Hartmana, żołądkowy, jelitowy,

hipertoniczne - 7,5% NaCl - 4ml/kg c.c przez 2-5 min

Koloidy : naturalne - albuminy (5% - COP - 200mmHg, 20%, 25%)

syntetyczne - dekstrany 40 000 (10%), 70 000 (6%)

hydroksyetylowana skrobia (HES) 6%, 10% (200 tys)

Voluven 6% (130 tys)

żelatyny - Gelafundin, Gelafuzin (30-40tys)

Preparaty krwi : KKCz, FFP, KKP, czynniki krzepnięcia - NOVO-SEVEN

Toczymy płyny ciepłe !

W początkowym okresie wstrząsu hypowolemicznego uzupełniamy utraconą część objętości krwi krążącej następnie staramy się osiągnąć adekwatną objętość śródnaczyniową (OCŻ - 15 mmHg, PCWP - 10-12 mmHg) normalizacja niedoboru zasad

Wstrząs urazowy (traumatyczny) - wstrząs związany z urazem, w którym oprócz utraty dużej ilości krwi dochodzi do uszkodzenia życiowo-ważnych narządów.

Uraz klatki piersiowej : uszkodzenia ściany kl. piersiowej - kl. piersiowa niestabilna, złamania żeber, stłuczenie płuca, rozerwanie oskrzeli i/lub tchawicy, odma opłucnowa, stłuczenie serca, uraz drążący serca, tamponada, uszkodzenie przepony, rozerwanie przełyku.

Wskazania do pilnej torakotomii: uraz klatki piersiowej + załamanie krążenia, tamponada serca, krwawienie z drenażu j. opłucnowej 200-300ml/godz. lub 1500ml/dobę, masywny przeciek powietrza, masywny zator powietrza, uszkodzenie przełyku, poszerzenie cienia śródpiersia, założenia zacisku na aortę wstępującą w celu zatamowania krwotoku do kl. piersiowej lub j. brzusznej.

Uraz j. brzusznej : duże ryzyko krwotoku z pękniętej wątroby lub śledziony, rozerwanie jelit (rozedma w ok. odbytu), rozerwanie pęcherza - krwiomocz, uszkodzenie nerek, krwotok do j. otrzewnej, krwiomocz, oderwanie krezki - brak perystaltyki)

Uraz głowy, kończyn (złamanie k udowej - utrata min. 1l krwi), miednicy - uszkodzenie splotów żylnych miednicy mniejszej - masywny krwotok.

Postępowanie : leczenie wstrząsu hypowolemicznego + dokładna diagnostyka i wstępne zaopatrzenie urazów (damage control). Ostateczne zaopatrzenie po wyrównaniu i ustabilizowaniu stanu pacjenta.

Leczenie wieloetapowe :

zespół R - rozpoczęcie resuscytacji płynowej, zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych i jak najszybszy transport do najbliższego SOR

SOR - kontynuacja resuscytacji płynowej, diagnostyka, podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych, decyzja blok operacyjny czy OIT

OIT - uzupełnienie diagnostyki, wyprowadzenie ze wstrząsu, uzupełnienie leczenia operacyjnego

Diagnostyka:

Podstawowa (SOR) - TK głowy, USG brzucha, EKG, rtg :kręgosłupa szyjnego piersiowego i lędźwiowego AP i bok, klatki piersiowej, miednicy, kończyn, badania laboratoryjne krwi i moczu.

Dodatkowa (SOR lub OIT) - ECHO w przypadku podejrzenia uszkodzenia serca, zatorowości płucnej, rozerwania aorty, TK brzucha w przypadku niejednoznacznego USG, NMR w przypadku podejrzenia uszkodzenia rdzenia, TK kl. piersiowej w masywnych urazach, bronchofiberoskopia w przypadku podejrzenia uszkodzenia drzewa oskrzelowego.

Wstrząs oparzeniowy:

Oparzenie I - cienka warstwa naskórka - zaczerwienienie (gojenie 48-72 godz.)

Oparzenie II A - 1/3 zewnętrznej warstwy skóry - pęcherze (gojenie 7-14 dni)

Oparzenie II B - wszystkie warstwy skóry, miejscowo zachowane nieliczne komórki naskórka - martwica, bez pęcherzy- reepitelializacja b. wolna - miesiące.

Oparzenie III - trwałe uszkodzenie całej warstwy skóry i naskórka - reepitelializacja niemożliwa

Oparzenia lekkie (I - <50%, II - <15%, III - <2% powierzchni ciała)

Oparzenia średnie (I - 50-75%, II - 15-25%, III - <10% powierzchni ciała)

Oparzenia ciężkie (I - >75%, II - >25%, III - >10% powierzchni ciała) + kazde oparzenie dróg oddechowych

Obliczanie oparzonej powierzchni ciała - reguła dziewiątek.

Patofizjologia:

- masywne przesiekanie płynów i białka do miejsc oparzonych związanych z zaburzeniem regulacji przepływu naczyniowego - hypowolemia, hypoalbuminemia, hyponatremia,

- utrudniony odpływ limfy ze względu na żel albuminowy - nasilenie obrzęku i zaburzeń ukrwienia - uwalnianie mediatorów zapalenia do krążenia - SIRS

- uszkodzenie bariery ochronnej skóry - możliwość nadkażeń i wnikania toksyn przez powierzchnię nadkażoną , wzmożona utrata ciepła

Postępowanie:

- odpowiednie monitorowanie standardowe i hemodynamiczne

- resuscytacja płynowa, zapewnienie odpowiedniej perfuzji narządowej (aminy)

- uzupełnianie traconego białka (albuminy, żywienie do i pozajelitowe)

- leczenie przeciwbólowe

- zapewnienie komfortu cieplnego i odpowiedniej wilgotności

- leczenie miejscowe tkanek oparzonych (opatrunki, nefrektomia, przeszczepy, operacje plastyczne, nacięcia blizn)

- leczenie przeciwbakteryjne miejscowe i ogólne

Reguła Parlkanda - mleczanowy płyn Ringera 4ml/kg c.c/% oparzenia w ciągu pierwszych 24 godzin. Połowa w 8 godzin, połowa w 16 godzin. W nastepnych dobach glukoza i albuminy.

Reguła Ewansa - pierwsza doba - krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg/% + 2000ml glukozy

druga doba - krystaloidy i koloidy po 0,5 ml/kg/% oparzenia + 2000ml glukozy.

Oparzenie dróg oddechowych - termiczne, chemiczne;

Objawy mogą być opóźnione - największe nasilenie po 24-48 godzinach :

wzmożone wydzielanie i obrzęk śluzówki drzewa oskrzelowego, skurcz oskrzeli - duszność, hipoksja - niewydolność oddechowa wymagajaca wczesnej intubacji i wentylacji zastępczej.

Wstrząs septyczny:

Infekcja - zjawisko mikrobiologiczne charakteryzujące się odpowiedzią zapalna na obecność lub wtargniecie mikroorganizmów do normalnie sterylnego organizmu gospodarza.

Bakteriemia - obecność żywych bakterii we krwi (podobnie także wiremia, fungemia)

SIRS (systemic inflammatory response syndrome) - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej do której dochodzi w przebiegu różnych stanów klinicznych, takich jak infekcja, zapalenie trzustki, ischemia, uraz wielonarządowy, uszkodzenie tkanek, wstrząs krwotoczny lub egzogennie podane mediatory zapalne.

SIRS przejawia się dwoma lub więcej z wymienionych :

- temperatura > 38 lub < 36 st C

- częstość akcji serca > 90/min

- częstość oddechów > 20/min

- ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej < 32 mm Hg,

- leukocyty > 12000 lub < 4000 komórek/ml lub < 10% form niedojrzałych.

Posocznica (sepsis) - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) oraz infekcja.

Ciężka posocznica - posocznica skojarzona z dysfunkcją narządów, zaburzeniami perfuzji albo hipotensją. Zaburzeniom perfuzji mogą towarzyszyć kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia psychiczne. Hipotensja przy ciśnieniu skurczowym <90 mmHg lub spadku większym niż 40 mmHg przy braku innych przyczyn.

Wstrząs septyczny - posocznica z hipotensją mimo resuscytacji płynami, w skojarzeniu z zaburzeniami perfuzji.

MODS (multiple organ dysfunction syndrom) - zespół niewydolności wielonarządowej - obecność zaburzeń funkcji narządów z zaburzeniami homeostazy wymagających interwencji.

Pierwotny - w związku przyczynowym z czynnikiem etiologicznym

Wtórny - rozsiana aktywacja kaskady zapalnej - etap rozwoju SIRS.

Translokacja bakterii z jelit.

Postępowanie:

  1. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe (OCŻ 8-12mmHg, MAP>65, diureza >0,5ml/kg c.c., SvO2 >70%, mleczany < 2mmol/litr)

  2. Rozpoznanie - izolacja i identyfikacja patogenu - posiewy: nos, tchawica, okolice odbytu, mocz, krew, BAL, rany, dreny, wkłucia

  3. Antybiotykoterapia empiryczna, celowana, terapia deeskalacyjna

  4. Kontrola ogniska zakażenia (ropnie, martwicze tkanki, kaniule, implanty - leczenie chirurgiczne)

  5. Płynoterapia (koloidy = krystaloidy)

  6. Leki obkurczające naczynia (Dopomina, Noradrenalina, Wazopresyna) - IBP

  7. Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (Dobutamina)

  8. Kortykosteroidy - względna niewydolność kory nadnerczy

  9. Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C - Xigris

  10. Leczenie preparatami krwiopochodnymi (Hb 7-9,0 g/dl, wyjątek ch. wieńcowa, kwasica mleczanowa, czynne krwawienie, nie stosujemy prewencyjnie osocza gdy obniżone labtesty - toczymy gdy cechy krwawienia lub konieczna procedura inwazyjna, płytki gdy <5000/mm3, gdy ryzyko krwawienia to przetaczamy 5-30 tys., do operacji >50 tys.)

  11. Respiratoroterapia - małe TV (6ml/kg c.c.), niskie ciśnienia w drogach oddechowych (<30 cm H20), permisywna hipercapnia, PEEP, pozycja na brzuchu, pozycja 45 stopni, protokoły odzwyczajania)

  12. Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych

  13. Kontrola glikemii (<150mg/dl) - wlew isuliny i glukozy, profil cukru nie rzadziej niż co 4 godziny.

  14. Leczenia nerkozastepcze : dializa = hemofiltracja

  15. Wyrównywanie kwasicy metabolicznej tylko przy pH <7,15

  16. Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (heparyna, heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy o stopniowanym ucisku, spodnie pneumatyczne)

  17. Profilaktyka owrzodzeń stresowych (antagoniści receptora H2, inhibitory pompy protonowej, sukralfat)

Wstrząs anafilaktyczny:

Anafilaksja - masywne uwolnienie histaminy z komórek tucznych za pośrednictwem IgE w odpowiedzi na podany antygen lub hapten

Odczyn anafilaktoidalny - zespół objawow podobny jak w anafilaksji bez pośrednictwa Ig E

Objawy : pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy w tym krtani, skurcz oskrzeli - duszność, niepokój, zaburzenia świadomości, tachykardia, spadek RR do 0

Postępowanie:

5



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
konspekt p.ch.w.m, specjalizacja anestezjologiczna
konspekt pop, specjalizacja anestezjologiczna
-konspekt przeszczepy, specjalizacja anestezjologiczna
Konspekt gospodarka w-e-k-z, specjalizacja anestezjologiczna
-konspekt probl.psychospol. chor. po przeszcz, specjalizacja anestezjologiczna
Konspekt do wykładu nagła śmierć sercowa, specjalizacja anestezjologiczna
KONSPEKT ochrona zespołu ratowniczego przed zakażeniami, specjalizacja anestezjologiczna
Konspekt do wykładu obrzęk płuc, specjalizacja anestezjologiczna
Kardiochirurgia - konspekt, specjalizacja anestezjologiczna
Pytania wstrząs, Pytania anestezjologia
Wielki Czwartek konspekt szkoła specjalna
KONSPEKT wychowanie specjalne
Konspekt zajęć specjalnych - profilaktycznych, Pedagogika - Resocjalizacja
wstrzas, Uczelnia, Anestezjologia
prof.M.Gersdorf Konspekt wykladu specjalizacyjnego, materiały od wykładowców
Prawo wykonywania zawodu pielęgniarki, specjalizacja anestezjologiczna
Wstrząs septyczny, anestezjologia i intensywna terapia

więcej podobnych podstron