Wstrząs
Definicja:
Stan niedostatecznego zaopatrzenia komórek w tlen i substancje odżywcze połączonego z niewystarczającym usuwaniem z nich resztek metabolicznych w następstwie załamania się wydolnego przepływu tkankowego.
Różne rodzaje wstrząsu są spowodowane upośledzeniem jednej lub więcej z 3 podstawowych składowych układu krążenia : pompy sercowej, oporu obwodowego lub objętości krwi krążącej.
Parametry umożliwiające różnicowanie:
PCWP (Pulmonary Capillary Wedle Pressure) - ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (6-15mmHg)
CO (Cardiac Output) - rzut minutowy serca (4-6 l/min)
CO = SV (objętość wyrzutowa) x częstość tętna
CI - indeks sercowy (2,5 -3 l/min)
SVR (Systemic Vascular Resistance) - systemowy opór naczyniowy
(900-1500 dyn x sek/cm5)
Indeksy to parametry macierzyste w odniesieniu do powierzchni ciała pacjenta.
Rodzaje wstrząsu:
- kardiogenny (sercowo-pochodny) - niewydolność pompy
wysokie PCWP/niski CO/wysoki SVR
- hypowolemiczny (krwotoczny, oparzeniowy) - utrata objętości krwi
niskie PCWP/niski CO/wysoki SVR
- naczyniowo-pochodny (septyczny, neurogenny, anafilaktyczny) - spadek oporu
obwodowego (rozszerzenie naczyń)
niskie PCWP/wysoki CO/niski SVR
- mieszane
Wstrząs krwotoczny:
Klasyfikacja krwotoków (wg Committee of Trauma American College of Surgeons)
Klasa I - utrata 15% lub mniej całkowitej objętości krwi - bez objawów lub ortostatyczna tachykardia - wzrost HR >20/min w poz. pionowej
Klasa II - utrata 20-25% objętości krwi - ortostatyczny spadek SBP (o minimum15mmHg), diureza zachowana
Klasa III - utrata 30-40% objętości krwi - niskie ciśnienie w pozycji leżącej i oliguria
Klasa IV - utrata więcej niż 40% objętości krwi - sytuacja zagrożenia życia - spadek ciśnienia tętniczego, zapaść sercowo-naczyniowa
Normalna objętość krwi: mężczyźni 70ml/kg m.c., kobiety 60ml/kg m.c.
Deficyt objętości = % utraty x normalna objętość krwi
Zasady przetaczania płynów
Krew - 1 x deficyt objętości
Koloidy - 1 x deficyt objętości
Krystaloidy - 3 x deficyt objętości
Krystaloidy : izoosmotyczne (izotoniczne)
bezelektrolitowe - roztwory glukozy (5, 10, 20, 40%)
elektrolitowe - 0,9% NaCl, PWE, Płyn Ringera, mleczanowy Singera,
Hartmana, żołądkowy, jelitowy,
hipertoniczne - 7,5% NaCl - 4ml/kg c.c przez 2-5 min
Koloidy : naturalne - albuminy (5% - COP - 200mmHg, 20%, 25%)
syntetyczne - dekstrany 40 000 (10%), 70 000 (6%)
hydroksyetylowana skrobia (HES) 6%, 10% (200 tys)
Voluven 6% (130 tys)
żelatyny - Gelafundin, Gelafuzin (30-40tys)
Preparaty krwi : KKCz, FFP, KKP, czynniki krzepnięcia - NOVO-SEVEN
Toczymy płyny ciepłe !
W początkowym okresie wstrząsu hypowolemicznego uzupełniamy utraconą część objętości krwi krążącej następnie staramy się osiągnąć adekwatną objętość śródnaczyniową (OCŻ - 15 mmHg, PCWP - 10-12 mmHg) normalizacja niedoboru zasad
Wstrząs urazowy (traumatyczny) - wstrząs związany z urazem, w którym oprócz utraty dużej ilości krwi dochodzi do uszkodzenia życiowo-ważnych narządów.
Uraz klatki piersiowej : uszkodzenia ściany kl. piersiowej - kl. piersiowa niestabilna, złamania żeber, stłuczenie płuca, rozerwanie oskrzeli i/lub tchawicy, odma opłucnowa, stłuczenie serca, uraz drążący serca, tamponada, uszkodzenie przepony, rozerwanie przełyku.
Wskazania do pilnej torakotomii: uraz klatki piersiowej + załamanie krążenia, tamponada serca, krwawienie z drenażu j. opłucnowej 200-300ml/godz. lub 1500ml/dobę, masywny przeciek powietrza, masywny zator powietrza, uszkodzenie przełyku, poszerzenie cienia śródpiersia, założenia zacisku na aortę wstępującą w celu zatamowania krwotoku do kl. piersiowej lub j. brzusznej.
Uraz j. brzusznej : duże ryzyko krwotoku z pękniętej wątroby lub śledziony, rozerwanie jelit (rozedma w ok. odbytu), rozerwanie pęcherza - krwiomocz, uszkodzenie nerek, krwotok do j. otrzewnej, krwiomocz, oderwanie krezki - brak perystaltyki)
Uraz głowy, kończyn (złamanie k udowej - utrata min. 1l krwi), miednicy - uszkodzenie splotów żylnych miednicy mniejszej - masywny krwotok.
Postępowanie : leczenie wstrząsu hypowolemicznego + dokładna diagnostyka i wstępne zaopatrzenie urazów (damage control). Ostateczne zaopatrzenie po wyrównaniu i ustabilizowaniu stanu pacjenta.
Leczenie wieloetapowe :
zespół R - rozpoczęcie resuscytacji płynowej, zabezpieczenie podstawowych czynności życiowych i jak najszybszy transport do najbliższego SOR
SOR - kontynuacja resuscytacji płynowej, diagnostyka, podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych, decyzja blok operacyjny czy OIT
OIT - uzupełnienie diagnostyki, wyprowadzenie ze wstrząsu, uzupełnienie leczenia operacyjnego
Diagnostyka:
Podstawowa (SOR) - TK głowy, USG brzucha, EKG, rtg :kręgosłupa szyjnego piersiowego i lędźwiowego AP i bok, klatki piersiowej, miednicy, kończyn, badania laboratoryjne krwi i moczu.
Dodatkowa (SOR lub OIT) - ECHO w przypadku podejrzenia uszkodzenia serca, zatorowości płucnej, rozerwania aorty, TK brzucha w przypadku niejednoznacznego USG, NMR w przypadku podejrzenia uszkodzenia rdzenia, TK kl. piersiowej w masywnych urazach, bronchofiberoskopia w przypadku podejrzenia uszkodzenia drzewa oskrzelowego.
Wstrząs oparzeniowy:
Oparzenie I - cienka warstwa naskórka - zaczerwienienie (gojenie 48-72 godz.)
Oparzenie II A - 1/3 zewnętrznej warstwy skóry - pęcherze (gojenie 7-14 dni)
Oparzenie II B - wszystkie warstwy skóry, miejscowo zachowane nieliczne komórki naskórka - martwica, bez pęcherzy- reepitelializacja b. wolna - miesiące.
Oparzenie III - trwałe uszkodzenie całej warstwy skóry i naskórka - reepitelializacja niemożliwa
Oparzenia lekkie (I - <50%, II - <15%, III - <2% powierzchni ciała)
Oparzenia średnie (I - 50-75%, II - 15-25%, III - <10% powierzchni ciała)
Oparzenia ciężkie (I - >75%, II - >25%, III - >10% powierzchni ciała) + kazde oparzenie dróg oddechowych
Obliczanie oparzonej powierzchni ciała - reguła dziewiątek.
Patofizjologia:
- masywne przesiekanie płynów i białka do miejsc oparzonych związanych z zaburzeniem regulacji przepływu naczyniowego - hypowolemia, hypoalbuminemia, hyponatremia,
- utrudniony odpływ limfy ze względu na żel albuminowy - nasilenie obrzęku i zaburzeń ukrwienia - uwalnianie mediatorów zapalenia do krążenia - SIRS
- uszkodzenie bariery ochronnej skóry - możliwość nadkażeń i wnikania toksyn przez powierzchnię nadkażoną , wzmożona utrata ciepła
Postępowanie:
- odpowiednie monitorowanie standardowe i hemodynamiczne
- resuscytacja płynowa, zapewnienie odpowiedniej perfuzji narządowej (aminy)
- uzupełnianie traconego białka (albuminy, żywienie do i pozajelitowe)
- leczenie przeciwbólowe
- zapewnienie komfortu cieplnego i odpowiedniej wilgotności
- leczenie miejscowe tkanek oparzonych (opatrunki, nefrektomia, przeszczepy, operacje plastyczne, nacięcia blizn)
- leczenie przeciwbakteryjne miejscowe i ogólne
Reguła Parlkanda - mleczanowy płyn Ringera 4ml/kg c.c/% oparzenia w ciągu pierwszych 24 godzin. Połowa w 8 godzin, połowa w 16 godzin. W nastepnych dobach glukoza i albuminy.
Reguła Ewansa - pierwsza doba - krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg/% + 2000ml glukozy
druga doba - krystaloidy i koloidy po 0,5 ml/kg/% oparzenia + 2000ml glukozy.
Oparzenie dróg oddechowych - termiczne, chemiczne;
Objawy mogą być opóźnione - największe nasilenie po 24-48 godzinach :
wzmożone wydzielanie i obrzęk śluzówki drzewa oskrzelowego, skurcz oskrzeli - duszność, hipoksja - niewydolność oddechowa wymagajaca wczesnej intubacji i wentylacji zastępczej.
Wstrząs septyczny:
Infekcja - zjawisko mikrobiologiczne charakteryzujące się odpowiedzią zapalna na obecność lub wtargniecie mikroorganizmów do normalnie sterylnego organizmu gospodarza.
Bakteriemia - obecność żywych bakterii we krwi (podobnie także wiremia, fungemia)
SIRS (systemic inflammatory response syndrome) - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej do której dochodzi w przebiegu różnych stanów klinicznych, takich jak infekcja, zapalenie trzustki, ischemia, uraz wielonarządowy, uszkodzenie tkanek, wstrząs krwotoczny lub egzogennie podane mediatory zapalne.
SIRS przejawia się dwoma lub więcej z wymienionych :
- temperatura > 38 lub < 36 st C
- częstość akcji serca > 90/min
- częstość oddechów > 20/min
- ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej < 32 mm Hg,
- leukocyty > 12000 lub < 4000 komórek/ml lub < 10% form niedojrzałych.
Posocznica (sepsis) - zespół uogólnionej odpowiedzi zapalnej (SIRS) oraz infekcja.
Ciężka posocznica - posocznica skojarzona z dysfunkcją narządów, zaburzeniami perfuzji albo hipotensją. Zaburzeniom perfuzji mogą towarzyszyć kwasica mleczanowa, oliguria, zaburzenia psychiczne. Hipotensja przy ciśnieniu skurczowym <90 mmHg lub spadku większym niż 40 mmHg przy braku innych przyczyn.
Wstrząs septyczny - posocznica z hipotensją mimo resuscytacji płynami, w skojarzeniu z zaburzeniami perfuzji.
MODS (multiple organ dysfunction syndrom) - zespół niewydolności wielonarządowej - obecność zaburzeń funkcji narządów z zaburzeniami homeostazy wymagających interwencji.
Pierwotny - w związku przyczynowym z czynnikiem etiologicznym
Wtórny - rozsiana aktywacja kaskady zapalnej - etap rozwoju SIRS.
Translokacja bakterii z jelit.
Postępowanie:
Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe (OCŻ 8-12mmHg, MAP>65, diureza >0,5ml/kg c.c., SvO2 >70%, mleczany < 2mmol/litr)
Rozpoznanie - izolacja i identyfikacja patogenu - posiewy: nos, tchawica, okolice odbytu, mocz, krew, BAL, rany, dreny, wkłucia
Antybiotykoterapia empiryczna, celowana, terapia deeskalacyjna
Kontrola ogniska zakażenia (ropnie, martwicze tkanki, kaniule, implanty - leczenie chirurgiczne)
Płynoterapia (koloidy = krystaloidy)
Leki obkurczające naczynia (Dopomina, Noradrenalina, Wazopresyna) - IBP
Leczenie zwiększające kurczliwość mięśnia sercowego (Dobutamina)
Kortykosteroidy - względna niewydolność kory nadnerczy
Rekombinowane ludzkie aktywowane białko C - Xigris
Leczenie preparatami krwiopochodnymi (Hb 7-9,0 g/dl, wyjątek ch. wieńcowa, kwasica mleczanowa, czynne krwawienie, nie stosujemy prewencyjnie osocza gdy obniżone labtesty - toczymy gdy cechy krwawienia lub konieczna procedura inwazyjna, płytki gdy <5000/mm3, gdy ryzyko krwawienia to przetaczamy 5-30 tys., do operacji >50 tys.)
Respiratoroterapia - małe TV (6ml/kg c.c.), niskie ciśnienia w drogach oddechowych (<30 cm H20), permisywna hipercapnia, PEEP, pozycja na brzuchu, pozycja 45 stopni, protokoły odzwyczajania)
Sedacja, analgezja, zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych
Kontrola glikemii (<150mg/dl) - wlew isuliny i glukozy, profil cukru nie rzadziej niż co 4 godziny.
Leczenia nerkozastepcze : dializa = hemofiltracja
Wyrównywanie kwasicy metabolicznej tylko przy pH <7,15
Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich (heparyna, heparyny drobnocząsteczkowe, pończochy o stopniowanym ucisku, spodnie pneumatyczne)
Profilaktyka owrzodzeń stresowych (antagoniści receptora H2, inhibitory pompy protonowej, sukralfat)
Wstrząs anafilaktyczny:
Anafilaksja - masywne uwolnienie histaminy z komórek tucznych za pośrednictwem IgE w odpowiedzi na podany antygen lub hapten
Odczyn anafilaktoidalny - zespół objawow podobny jak w anafilaksji bez pośrednictwa Ig E
Objawy : pokrzywka, świąd, obrzęk naczynioruchowy w tym krtani, skurcz oskrzeli - duszność, niepokój, zaburzenia świadomości, tachykardia, spadek RR do 0
Postępowanie:
Zaprzestanie podaży alergenu
Wysokie stężenia tlenu
Adrenalina 0,5 mg i.m. (co 5 min) potem i.v. według potrzeby
Blokery receptora histaminowego
Hydrocortyzon min 500mg
Agresywna płynoterapia
Noradrenalina wlew i.v.
5