Diagnostyka fizjologiczna pacjentów po urazach rdzenia kręgowego.

Potrzeba diagnostyki wysiłkowej u osób po urazach rdzenia kręgowego wynika z następujących przesłanek:
- zmiana trybu życia SCI związana z ciężkim urazem,
- mała aktywność ruchowa spowodowana urazem obniża wydolność fizyczną
( 1 na 4 SCI osiąga parametry VO2 max. i inne cechy funkcjonalne zbliżone do normy populacyjnej koniecznej dla tych chorych do skutecznej egzystencji)

W wyniku hipokinezji towarzyszącej chorobie obserwujemy znacznie szybciej niż w populacji ludzi zdrowych:
- schorzenia krążenia,
- hiperlipidemię,
- insulinoodporność,
- spadek siły i wytrzymałości mięśni,
- otyłość brzuszną i cukrzycę.
Aby SCI żyli dłużej muszą koniecznie osiągnąć odpowiedni poziom wydolności fizycznej.

Obniżenia wydolności populacji SCI wynika z tego że:
- 40 % tych chorych ma ponad 45 lat,
- 1 na 4 żyje obecnie ponad 20 lat po urazie.
Pacjenci ci potrzebują określonego poziom wydolności do utrzymania odpowiedniej aktywności ADL. 

Zgodnie z International Standarts for Classification of SCI opublikowaną przez Neurological Standards Committee w zakresie badań wydolności i diagnostyki tej grupy chorych musimy pamiętać, że występuje:
- obniżone BP, HR i CD na skutek ograniczenia kontroli parasympatycznej,
- wzrasta wydzielanie katecholamin,
- przepływ krwi w kończynach dolnych spada o 50-67% na skutek zaburzeń pracy układu autonomicznego,
- wzrasta TC, LDL-C a spada wartość HDL-C,
- zaburzenia termoregulacyjne,
- zredukowana gęstość kości poniżej uszkodzenia rdzenia

Prowadzenia diagnostyki czynnościowej u pacjentów z SCI powinno być prowadzone zgodne z ICF (International Classification of Functioning) wg. przedstawionego schematu:

CYKL REHABILITACYJNY

rozpoznanie schorzenia

i potrzeb leczniczych pacjenta

ocena skuteczności możliwości rehabilitacji

rehabilitacji z uwzględnieniem czynników

modyfikujących i linitujących

opracowanie planów wybór sposobu usprawniania

stosowania interwencji i metod diagnostycznych

koordynujących

Obciążenia wysiłkowe u pacjentów z SCI nie powinny być stosowane jeśli:
-  Htc 25% poniżej normy,
-  Hb 8-10 g/Dl,
-  obniżone BPs spoczynkowe o więcej niż 20 mmHg,
-  wzrost wysiłkowy BPS > 250 mmHg a BPd > 120 mmHg,
-  różnica HR w spoczynku i po zakończeniu ćwiczeń nie przekracza 20 ud/min.,
-  gorączka >37,7 ^o C,

-  glikemia < 40 mg/dL lub >500 mg/dL,
-  częstość oddechów > 30/min.,
-  zaburzenia elektrolitowe,
-  spadek temperatury ciała, nadmierne pocenie, sinica obwodowa, nudności, bóle głowy,
-  choroba wieńcowa, kardiomiopatie, wady zastawek, arytmie, obniżenie frakcji wyrzutowej o 30%, zwężenie tętnic wieńcowych, podwyższona leukocytoza, choroby zakaźne,
- analiza działania stosowanych leków.

DIAGNOSTYKA WYDOLNOŚCI PACJENTA
Ocena możliwości funkcjonalnych pacjenta w oparciu o badania wydolności.
1 MET (3.5 ml tlenu \ kg\ min)
stan po okresie hipokinezji; BMR mierzona w pozycji leżącej; konieczne ćwiczenia izometryczne, przyłóżkowe zapobiegające niedowładom i odleżynom

2 MET ( 7 ml tlenu \ kg \ min)

początki rehabilitacji szpitalnej, ćwiczenia przyłóżkowe, wspomagana pionizacja i kontrolowana lokomocja w obrębie pokoju

4 MET (14 ml 02 \kg \ min )
graniczny poziom wydolności uzyskany podczas reh szpitalnej pozwalający opuścić szpital, aktywność rekreacyjna, proste ćwiczenia usprawniające i ogólnokondycyjne
6 MET lub mniej ( 21 ml O2 \ kg \min )

granica możliwości wydolnościowych pacjentów kardiologicznych, poniżej tego progu mogą wystąpić objawy niewydolności krążeniowej, bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa
4 - 7 MET (14-25 ml tlenu \ kg\ min)

program rehabilitacji domowej z okresową kontrolą fizjoterapeuty; możliwość podjęcia pracy zawodowej bez znaczącej komponenty pracy fizycznej

8 -10 MET( 28-35 ml tlenu \ kg \min)

pełne możliwości ADL I pracy zawodowej bez obaw o nawrót niewydolności krążeniowej; stan wydolności fizycznej pozwalający na umiarkowany wysiłek fizyczny

10 -15 MET ( 35-52 ml O2\ kg \ min )

norma wysokiej wydolności fizycznej; pacjenci w pełni wydolni mogący podejmować program bardzo intensywnej reh fizycznej; możliwości prowadzenia działalności zawodowej lub rekreacyjno- sportowej o dużej komponencie pracy fizycznej

WARTOŚĆ VO2 max. ml / kg / min. PARAPLEGIA (DAVIS)

kobiety	mężczyźni
I niska	<5.4	<10.4
II <średnia	5.4-16.2	10.5-21.9
III średnia	16.7-27	22.0-33.4
IV> średnia	27.2-38.0	33.5-44.0
V wysoka	>38.0	>45.0

WSKAŹNIKI FIZJOLOGICZNE TESTU WYSIŁKOWEGO PARAPLEGIKÓW
O RÓŻNYM STOPNIU AKTYWNOŚCI FIZYCZNEJ

parametr	aktywni	nieaktywni
MOC PRACY (W)	97,1	61,7
CZAS WYS. min	13,3	9,9
HRmax (w 6min)	181	183
VO2max l/min	2,24	1,56
VEmax l/min	105,6	68,8

WYDATEK ENERGETYCZNY LOKOMOCJI PACJENTA PO URAZACH RDZENIA KR

Dystans (km)	VO2max (ml/kg/min)
<1,0	<12
1,0-1,4	13-17
1,4-1,7	18-28
1,7-2,0	29-35
>2	>36

Zużycie O2 ml /kg/metr-OEI

poziom U.R	C-6	C7-8	Th2-8	L-1
średnie	0.19	0.16	0.15	0.14

Skuteczność lokomocji w paraplegii określona poprzez O.E.I. (orthopedic efficiency indeks) w ml tlenu/kg/metr przebytego dystansu

REAKCJA FIZJOLOGICZNE U PACJENTÓW Z URAZAMI RDZENIA KRĘGOWEGO

Początkowy spadek masy ciała, potem wzrost i zastępowanie atrofii mięśnie poprzez rozwój tkanki łącznej, tłuszczowej i wody, uraz >Th-5 upośledza unerwienie- sympatyczne i skurcz żył górnej części ciała, zużycie
w spoczynku V02 (TLEN) 2.8 ml /kg / min (n-3.5) wzrost ilości wody pozakomórkowej, spadek HDL-C,
ryzyko CHD, utrudniony powrót żylny;

WYSOKOŚĆ USZKODZENIA RDZENIA DECYDUJE O MOTORYCZNYCH CZYNNOŚCIACH LOKOMOCYJNYCH PACJENTÓW Z SCI:

pacjenci z C6 (tetraplegia) poruszają się wolniej:

-o 25% niż pacjenci z C7-8

-o 46% niż pacjenci z Th2-8

-o 48% niż paraplegicy z Th 10-L1

C6 - szybkość lokomocji stanowi 50% (41m/min) normy lokomocyjnej poruszania się na wózku
lub zdrowego chodu

Lokomocja w pozycji spionizowanej 6-krotnie fizjologicznie cięższa niż jazda na wózku jednak skutecznie poprawia wydolność

-użycie wózka przy wydatku energetycznym 11-12 ml O2 kg/min zbliżona do normy chodu osoby zdrowej (prędkość 70-80 m/min)

-spoczynek 3.5 ml O2 kg/min. - 1 MET

-w trakcie treningu paraplegicy mogą uzyskać wartość VO2max DO 1400 ml O2 / min.(norma 3000 ml)

DIAGNOSTYKA KLINICZNA 
1. Określić pełny obraz kliniczny pacjenta(stan upośledzenia funkcji, metody leczenia i rehabilitacji,
stosowane leki itp.).
2. Informacje o zwyczajach żywieniowych (sposobie życia, aktywność zawodowa, warunki rodzinne
i domowe, stan materialny, stan sprawności i zwyczaje ruchowe przed chorobą).

3. Wydolność fizyczna (tlenowa jak i beztlenowa ), w zależności od możliwości może być mierzona różnymi testami-w tym pośrednimi. Odniesienie tych danych do wskazań Towarzystwa Kardiologicznego kwalifikującego możliwości krążeniowe chorego.
4. E.K.G. wysiłkowe i badania morfologiczne krwi wskazują na brak przeciwwskazań do wykonywania

pracy fizycznej.
5. Siłę i wytrzymałość mięśniową zarówno w skurczu izotonicznym jak i izometrycznym (MVC).

Pacjenci z paraplegią najwydolniejsi, jednak poziom uszkodzenia rdzenia nie ma wpływu
na pozostałe badane parametry oraz ,że stan zdrowia zależy w tej grupie w głównej mierze od stanu
ich wydolności fizycznej.

Im wyższy poziom uszkodzenia rdzenia tym niższa aktywność fizyczna ograniczone możliwości funkcjonalne i bardziej obniżona wydolność fizyczna ( 1 na 4 paraplegików podczas testu wydolnościowego V02 max. osiąga wynik umożliwiający w pełni aktywne życie i uczestnictwo w rekreacji fizycznej.
Osoby z SCI na skutek obniżonej aktywności fizycznej popadają w swoistą „ secondary disabilities”.

W diagnostyce fizjologicznej o stanie zdrowia, wydolności fizycznej i zagrożeniach CHD
ważne są obserwacje profilu lipidowego chorych. Zbadano profil lipidowy, insulinoodporność oraz wydolność (VO2 max) w grupach po 6 paraplegików podczas treningu;
-1 godz., 3 x tyg. przez 2 miesiące:
- z intensywnością 70-80 HR max. i 40-50 HR max.
Trening fizyczny znacząco poprawił wydolność badanych, lecz profil lipidowy ( TC/HDL-C oraz TG ) znacząco się obniżył tylko w grupie ćwiczącej z większą intensywnością.

Porównanie grupy paraplegików ( 5 badanych) i 7 osób zdrowych podczas treningu 12 tyg.

Z intensywnością 65 % V02 max. nie zmienił istotnie poziomy TG, TCh, HDL-C, choć zwiększyła się frakcja HDL-C u SCI. Wartości spoczynkowe lipidów były niższe w grupie zdrowych osób.

Skuteczna lokomocja decyduje o egzystencji pacjentów z SCI. Zbadano jej zależność od poziomu uszkodzenia rdzenia u 178 pacjentów podczas 6 miesięcznej rehabilitacji.

Obserwowano:
- Wolking Index for SCI (WISCI) ocena szybkości lokomocji (0-14 m/sec),
- Lower Extremity Motor Score (LEMS) -(0-10 m/sec).
Zaobserwowano istotną zależność pomiędzy skuteczną lokomocją a poziomem uszkodzenia rdzenia kręgowego. W zmianach tych ważną rolę odgrywała osobnicza wydolność badanych.

Aktywność fizyczna SCI poprawia wydolność pacjentów;
12 tyg. ćwiczenia wytrzymałości lokomocyjnej na wózku ( 15 wysiłek maksymalny 2x dziennie)
spowodował szczególnie widoczne efekty w pierwszych 2 tygodniach obniżenia parametrów
krążeniowych o 10 % bez istotnych zmian w wytrzymałości tlenowej.

 

Przegląd 65 prac opisujących wpływ aktywności fizycznej na wydolność SCI wskazuje, że ćwiczenia fizyczne powodują: poprawę profilu lipidowego, adaptację nerwową i krążeniową do wysiłku, wzrost oporu naczyniowego TPR, skuteczniejsze wypełnianie lewej komory, regulację wydzielania katecholamin, obniżenie zagrożenia osteoporozą, poprawę siły mięśni i WPM.
Jednak trening kończyn górnych fizjologicznie to:
- obniżone SV i CD o 10-30 % do normy zdrowia
- wzrost HR i BP
- V02 max. niższe o 30 % w stosunku do normy populacyjne

 Zastosowanie treningu interwałowego w grupie paraplegików przez ( 3 x w tygodniu 30 min. wysiłek przez
1 miesiąc) spowodował wzrost tolerancji obciążeń pacjentów o 27%, wartość VO2 max.o18 % oraz w kolejnych fazach usprawniania fizycznego poprawę reakcji krążeniowych.

Zakres urazu rdzenia wpływa istotnie na parametry funkcjonalne; 37 chorych podzielono na 4 podgrupy:
1. C 5-C6 wysoka tetraplegia -10 osób.
2. C 6/7 niska tetraplegia - 9 osób.
3. Tetraplegia niecałkowita - 7 osób.
4. Paraplegia -11 osób.
Badano stan zdrowia poprzez pomiary wydolności fizycznej (VO2 max), mocy wysiłku, a także parametry psychologiczne, socjologiczne i inne cechy fizyczne w ramach zintegrowanego Sickness Impact Profile.

PROBLEMY BADAWCZE Z ZAKRESU FIZJOLOGII WYSIŁKU W REHABILITACJI.

1. Sprecyzować pojęcie wydolności fizycznej w odniesieniu do rehabilitacji (tolerancja wysiłku).
2. Określić, jakie wskaźniki wydolności są najbardziej diagnostyczne dla procesu rehabilitacji.
Wykorzystać w diagnostyce bardziej precyzyjne wskaźniki wydolności (progi metaboliczne, Próg AT, zmiany równowagi kwasowo-zasadowej, poziom substratów, zmiany elektrolitowe wykorzystywane współcześnie
w diagnostyce wydolności w sporcie).

3. Dokonać próby określenia norm wydolności fizycznej dla różnych schorzeń, wieku pacjentów, miejsca i okresu rehabilitacji.

4. Określić dolny stopień wydolności jako stan graniczny oddzielający stan zdrowie -choroba.
5. Opracować zakres korelacji pomiędzy wskaźnikami wydolności a skalą ADL I IADL dla osobniczej egzystencji i aktywności zawodowej po powrocie do pracy. Ważne kryterium w procesie przezawodowania pacjenta po przebytej chorobie i rehabilitacji.

6. Ocenić, w jakim zakresie choroba lub upośledzenie danej funkcji wpływa na wydolność. Wpływ różnych okresów hipokinezji na stan wydolności.
7. Zbadać, jaki rodzaj ćwiczeń fizycznych w rehabilitacji najskuteczniej poprawia WF.
8. Zbadać, czy szpitalne badania kliniczne i laboratoryjne mogą być wykorzystane do prognozowania wydolności pacjenta (korelacje pomiędzy wskaźnikami fizjologicznymi a biochemicznymi).
9. Badać wnikliwiej, fizjologię zjawisk odmiennych od norm populacyjnych występujących w rehabilitacji, takich jak: wysoka aktywność - niskie V02max; wysoka aktywność fizyczna - schorzenia układu krążenia;
wysoki LDL-C - brak CHD; nieodpowiednia dieta - niski poziom cholesterolu; poprawa koordynacji mięśniowej - pogarszanie wartości WPM.
10. Obserwować zależności pomiędzy: długością życia a stanem wydolności; hipokinezja -wydolność;
rodzaj choroby - stan wydolności; czas rehabilitacji - stopień wydolności.

5

---