ZIARNIAKI G(+)
1. GRONKOWCE
katalazododatnie
względne beztlenowce
lepiej rosną w warunkach tlenowych
otoczka polisacharydowa utrudniająca fagocytozę i neutralizująca działanie opsonin (IgG, składnik C3)
warstwy śluzowe utrudniające fagocytozę
około 30% zdrowych dorosłych osób jest nosicielami S. aureus
krótkotrwałe lub stałe nosicielstwo jest częstsze w przedniej części nosogardzieli niż w części ustnej gardła
Wśród gronkowców koagulazododatnich występują szczepy:
MRSA (ang. methicillin resistant S. aureus)
MSSA (ang. methicillin sensitive S. aureus)
Obecnie największym problemem związanym ze szpitalnymi zakażeniami gronkowcowymi jest oporność tych drobnoustrojów na metycylinę, która w praktyce oznacza oporność na wszystkie stosowane antybiotyki β -laktamowe, w tym: penicyliny, penicyliny skojarzone z inhibitorami β-laktamaz, cefalosporyny i karbapenemy
Hodowla, identyfukacja Staphylococcus aureus
Podłoże Chapmana
Test na koagulazę związaną (czynnik CF-clumbing factor)
Test na koagulazę wolną (białko enzymatyczne)
Białko A - wiąże region Fc cząsteczek IgG i skutecznie zapobiega usuwaniu S. aureus z organizmu, hamuje działanie białek dopełniacza
Test na katalazę - różnicowanie gronkowców (oraz mikrokoków) od paciorkowców [paciorkowce są katalazo ujemne]
Enzymy Staphylococcus aureus
koagulaza związana (czynnik CF, „clumping factor” - ścina fibrynogen bez udziału aktywatora koagulazy)
hialuronidaza - ułatwia rozprzestrzenianie (hydroliza kwasów hialuronowych tk. łącznej)
fibrynolizyna (stafylokinaza) - rozpuszcza skrzepy fibrynowe
lipazy - hydroliza lipidów
nukleaza - hydroliza DNA
c) Toksyny Staphylococcus aureus
cytotoksyczne: α, β, δ, γ, leukocydyna P-V - toksyczne dla leukocytów, erytrocytów, fibroblastów, makrofagów, płytek krwi
eksfoliatyny: ETA i ETB - proteazy serynowe niszczące mostki międzykomórkowe warstwy ziarnistej nabłonka
enterotoksyny: A, B, C1, C2, D, E i F - stymulują proliferację limfocytów T i uwolnienie cytokin, mediatorów stanu zapalnego z komórek tucznych -> wzmożona perystaltyka jelit, odwodnienie, biegunki, wymioty
toksyna zespołu wstrząsu toksycznego (TSST-1) - prowadzi do wycieku protoplazmy z komórek oraz do ich śmierci
Eksfoliatywna toksyna A oraz TSST-1 należą do polipeptydów - superantygenów - substancji zdolnych do połączenia się z cząsteczkami MHC II znajdujących się na powierzchni makrofagów
d) TOKSYNA EKSFOLIATYWNA
gronkowcowy zespół poparzonej skóry (SSSS) = choroba Rittera ang. scaled skin syndrome
- toksyna odpowiada za powstanie licznych, dużych pęcherzy
- pęcherze zawierają czysty płyn, w którym nie ma bakterii, ponieważ chorobę wywołują toksyny bakteryjne
- po 7-10 dniach następuje regeneracja nabłonka w organizmie pojawiają się przeciwciała skierowane przeciwko toksynom
- przebyta choroba nie pozostawia blizn (uszkodzeniu ulega powierzchniowa warstwa nabłonka)
- choroba występuje najczęściej u dzieci, które nie ukończyły piątego roku życia
e) ENTEROTOKSYNY
Gronkowcowe zatrucie pokarmowe:
objawy wywoływane są przez bakteryjną toksynę obecną w pokarmie, a nie bezpośrednie działanie bakterii na tkanki pacjenta
najczęściej skażeniu ulegają takie pokarmy jak: lody, mleko, jaja, szynka, solona wieprzowina, sałatki jarzynowe
około połowa infekcji wywołana jest przez ludzi - bezobjawowych nosicieli S. aureus w nosogardzieli
gronkowiec dostaje się do pożywienia na skutek kichnięcia lub przez brudne ręce
skażone jedzenie nie zmienia smaku
podgrzanie skażonego jedzenia zabije bakterie ale nie doprowadzi do inaktywacji ciepło-stabilnej toksyny
objawy pojawiają się po około 4h lub wcześniej od spożycia skażonego pożywienia
spożyte wraz z pokarmem gronkowce w środowisku ludzkiego ciała nie produkują już toksyny
choroba trwa mniej niż 24 godziny
Objawy:
ostre wymioty
wodnista biegunka nie zawierająca krwi
bóle brzucha
pocenie
ból głowy
f) TSST-1
Zespół wstrząsu toksycznego (TSS)
TSS rozpoczyna się od miejscowego wzrostu S. aureus w pochwie lub w ranie
rozwojowi patogenu towarzyszy wydzielanie toksyny do krwi
do produkcji toksyny konieczne są warunki tlenowe i neutralne pH. Egzotoksyna odporna jest na wysoką temperaturę i proteolizę
objawy: gorączka, hipotensja, zaczerwienienie
objawy dotykają wielu układów, w tym: centralnego układu nerwowego, pokarmowego, krwionośnego, a także wątroby, mięśni i nerek
cała skóra łuszczy się
wyraźnym objawem zespołu wstrząsu toksycznego jest plamica piorunująca (purpura fulminas)
przyczyną śmierci pacjentów z TSS jest wstrząs hipowolemiczny, prowadzący do dysfunkcji narządów
g) ZAKAŻENIA SKÓRNE
- liszajec (impetigo):
występowanie pęcherzy różnej wielkości zawierających przejrzysty lub żółtawy płyn
w miarę rozwoju choroby pęcherze pokrywają się strupami
najczęściej na kończynach, w miejscach ukąszeń przez komary lub po urazach skóry
- zapalenie mieszków włosowych - podstawa mieszka włosowego jest podniesiona i zaczerwieniona, na nabłonku zbiera się mała ilość ropy
- czyraki - duże bolesne grudki składające się z martwej i znekrotyzowanej tkanki
- jęczmienie
h) Staphylococcus aureus - inne schorzenia
choroby układu oddechowego: zapalenie gardła i/lub migdałków, zatok obocznych nosa, ucha środkowego, oskrzeli, płuc
choroby układu moczowego: odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie cewki moczowej i/lub pęcherza
zapalenie kości - ropnie Brodiego w RTG u nasady kości
septyczne zapalenie stawów (głównie dużych stawów)
i) Gronkowiec naskórkowy - Staphylococcus epidermidis
najczęstsza przyczyna szpitalnych posocznic u pacjentów poddanych długotrwałemu dożylnemu cewnikowaniu (wenflony, dojścia centralne) lub u których zastosowano różnego rodzaju wszczepy (endoprotezy)
może powodować zapalenie wsierdzia
główna przyczyna infekcji sztucznych zastawek serca
nie powoduje hemolizy na agarze z krwią
j) Gronkowiec saprofityczny - Staphylococcus saprophyticus
przyczyna zakażeń dróg moczowych (u kobiet drugi po Escherichia coli czynnik etiologiczny tej choroby)
objawy: dysuria, pyuria
nie powoduje hemolizy na agarze z krwią
oporny na nowobiocynę
2) Paciorkowce
a) Podział:
1)Ze względu na typ hemolizy:
α - hemolizujące: Streptococcus pneumoniae
β - hemolizujące: Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae
γ - hemolizujące: Streptococcus mutans
b) Podział:
Grupy Lancefield - antygenowość paciorkowców jest określana przez węglowodan ściany komórkowej, nazywany wielocukrem C
(paciorkowce grupy D - glicerolowy kwas tejchojowy)
grupa A: S. pyogenes
grupa B: S. agalactiae
grupa C: S. dysgalactiae
grupa D: Enterococcus (faecalis i faecium)
Paciorkowce zieleniejące i S. pneumoniae - brak klasyfikacji
c) Streptococcus pyogenes
Gram-dodatnie
alfa-hemolizujące
katalazoujemne
wrażliwe na bacytracynę
Toksyny:
toksyny erytrogenne (tzw. pirogenne egzotoksyny SpeA, B. C, F) - wytwarzane przez szczepy lizogenne
toksyna sercowo-wątrobowa
Hemolizyny:
streptolizyna O - wrażliwa na tlen, silnie immunogenna, toksyczna dla erytrocytów, leukocytów, płytek krwi, wskaźnik świeżego lub przebytego zakażenia paciorkowcowego (odczyn ASO)
streptolizyna S - nie me właściwości immunogennych; niewrażliwa na tlen, ma działanie hemolityczne i cytotoksyczne, odpowiada za strefę hemolizy na agarze
Czynniki rozprzestrzeniania:
hialuronidaza
proteinazy
streptokinazy A i B
nukleazy (DNazy A-D)
Białka:
białko M - właściwości antyfagocytarne i antykomplementarne, silnie immunogenne, adhezyjne
białko F (białko wiążące fibronektynę) - czynnik adhezyjny do komórek nabłonkowych gardła
białko G - wiąże IgG przez region Fc
Choroby wywołane S. pyogenes:
Zapalenie gardła i angina
Objawy:
ból głowy
gorączka
złe samopoczucie
ból gardła
w gardle biały wysięk, migdałki powiększone i zaczerwienione
Płonica (szkarlatyna)
Choroba wysypkowa, zakaźna i zaraźliwa wieku dziecięcego
Objawy:
- gorączka
- „malinowy język”
- drobna, grudkowa, czerwona wysypka na całym ciele (blednie pod wpływem ucisku)
-po kilku dniach od ustąpienia wysypki występuje grubopłatowe łuszczenie skóry,
- najwyraźniejsze na stopach i dłoniach
- Wywołana przez szczepy wytwarzające jedną z dwóch toksyn erytrogennych
Róża
- zapalenie skóry z zajęciem jej warstw głębokich - skóry właściwej i tkanki podskórnej oraz okolicznych naczyń chłonnych
- charakterystycznym objawem jest ostro odgraniczony i połyskujący rumień, który często lokalizuje się na twarzy lub na kończynach dolnych
- chorobie często towarzyszą objawy ogólne: wysoka gorączka, dreszcze, ogólne rozbicie i złe samopoczucie
Zapalenie tkanki łącznej (cellulitis):
- obejmuje skórę i głębsze tkanki podskórne
- tkanka zdrowa od chorej widocznie odgraniczona
- podobnie jak w róży miejscowy stan zapalny skóry i objawy ogólnoustrojowe zakażenia
Ropne zapalenie skóry:
- ograniczone, ropne zakażenie odkrytych części ciała (twarz, ręce, nogi)
- przez kontakt z osobą zakażoną lub brudne przedmioty
- liczne pęcherze, po pęknięciu żółte strupy
- rzadko powikłania
- głównie u małych dzieci
- S. aureus często pojawia się jako flora towarzysząca
Martwicze zapalenie powięzi
Objawy:
- rozległa martwica powięzi i tkanki podskórnej szerzy się wzdłuż powięzi okrywających grupy mięśni tułowia i kończyn
- gwałtowny przebieg
- ciężki stan ogólny pacjenta
- Wywołana przez szczepy wytwarzające egzotoksynę B
Paciorkowcowy zespół podobny do wstrząsu toksycznego STSL (Streptococcal Toxic Shock-Like Syndrome)
Objawy:
gorączka
obniżenie ciśnienia
średnie lub ciężkie dysfunkcje mózgu, nerek, układu oddechowego, wątroby
- Choroba rozwija się często z posocznicą i współistniejącymi zakażeniami tkanek miękkich
*Nieropne następstwa:
gorączka reumatyczna:
zapalenie serca
zapalenie stawów
pląsawica
rozpoznanie: zwiększone miano antystreptolizyny O
ostre paciorkowcowe kłębuszkowe zapalenie nerek
Objawy:
obrzęk twarzy
ciemny mocz (hematuria)
nadciśnienie tętnicze
Za rozwój choroby odpowiada reakcja krzyżowa antygenów na blaszce podstawnej kłębków nerkowych i reakcja krzyżowa z przeciwciałami przeciwpaciorkowcowymi. Badania serologiczne wykazują wzrost miana przeciwciał przeciwko enzymom paciorkowcowym
rumień guzowaty
Objawy: małe, czerwone guzki zlokalizowane pod powierzchnią skóry
d) Streptococcus agalactiae
zakażenia wczesne: w ciągu 7 dni od urodzenia u zakażonego noworodka objawy zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, posocznica
zakażenia późne: w czasie dłuższym niż tydzień od urodzenia u zakażonego noworodka objawy bakteriemii z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
zakażenia u kobiet ciężarnych: poporodowe zapalenie śluzówki macicy, zakażenia układu moczowego
e) Enterococcus
stanowią prawidłową florę jelitową ludzi i zwierząt
stanowią również florę oportunistyczną
wywołują: infekcję dróg moczowych, zakażenia dróg żółciowych, infekcje wewnątrz jamy otrzewnej, bakteriemie, zapalenie wsierdzia
szczepy szpitalne charakteryzują się dodatkowo podwyższoną opornością na antybiotyki
Oporność naturalna: na cefalosporyny i oksacylinę
Oporność nabyta: na aminoglikozydy (szczepy HLAR ) oraz na wankomycynę (szczepy VRE)
f) Dwoinka zapalenia płuc - Streptococcus pneumoniae
- katalazoujemne
- względnie tlenowe
- lepiej rosną przy podwyższonym stężeniu CO2
- na agarze krwawym wywołuje hemolizę typu á
Czynniki zjadliwości:
proteaza IgA - inaktywuje wydzielnicze przeciwciała IgA
otoczka polisacharydowa - właściwości antyfagocytarne
pneumolizyna O - hemolizyna o właściwościach podobnych do streptolizyny O, uszkadza nabłonek urzęsiony i fagocyty gospodarza
neuraminidaza - enzym uszkadzający błony komórkowe
Streptococcus pneumoniae
•Dość częste jest nosicielstwo tych bakterii u ludzi zdrowych, głównie na błonach śluzowych nosogardzieli (nosicielstwo dotyczy 15% dzieci i 5% dorosłych)
- czynnik etiologiczny bakteryjnego zapalenia płuc
Inne zakażenia:
zapalenie ucha środkowego
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
zapalenie zatok
zapalenie oskrzeli
Identyfikacja:
test wrażliwości na optochinę - wzrost pneumokoków hamowany przez optochinę
test rozpuszczalności w żółci - pneumokoki rozpuszczają się w żółci
testy serologiczne np. odczyn pęcznienia otoczek wg Neufelda
Szczepionki:
2 typy szczepionek:
A) polisacharydowa 23 walentna (PPSV23)
Budowa: oczyszczone wielocukry otoczkowe 23 szczepów S. pneumoniae
Szczepionki polisacharydowe szczególnie zalecane są:
•osobom powyżej 65 roku życia
•dzieciom powyżej 2 roku życia oraz dorosłym, z grup podwyższonego ryzyka
•słabe działanie w grupach największego ryzyka (dzieci < 2 r ż)
3. Wady:
•Nieskuteczne u chorych na AIDS
•Nie eliminuje nosicielstwa
•Nie wytwarza efektu pamięci immunologicznej
B) skoniugowana 13 walentna (PCV13)
szczepionka ta zastąpiła wcześniej stosowaną PCV-7
Budowa : oczyszczone wielocukry otoczkowe 13 serotypów S. pneumoniae
•adiuwant - fosforan glinu
Szczególnie zalecane są:
•dzieciom od 2 m-ca życia do 2 roku
•dzieciom w wieku 2-5 lat z określonych grup ryzyka, tj. uczęszczającym do żłobka, przedszkola lub z chorobami przewlekłymi, w tym z zaburzeniami odporności
•mają węższe spektrum działania, ale lepiej chronią dzieci przed szczepami powodującymi inwazyjną chorobę pneumokokową