CHŁONIAKI SKÓRY
Heterogenna grupa rozrostów limfocytów T i B.
Pierwotne chłoniaki skóry to zmiany, które przez minimum 6 miesięcy od rozpoznania ograniczają się tylko do powłok skórnych.
W 75% wywodzą się z limfocytów T , a 25% z limfocytów B
Zmiany skórne poprzedzające na wiele lat wystąpienie chłoniaka złośliwego to:
przyłuszczyca plackowata wieloogniskowa (parapsoriasis en grandes plaques)
przyłuszczyca plackowata typu poikilodermicznego (parapsoriasis en grandes plaques poikilodermiques)
mucynoza przymieszkowa (musinosis folicularis)
Niestabilność genetyczna komórek limfoidalnych może być wywołana:
czynnikami endogennymi
pierwotne i wtórne niedobory odpornościowe
przewlekła stymulacja układu odpornościowego w przebiegu chorób autoimm.
czynnikami egzogennymi
długotrwała symulacja antygenami bakteryjnymi
działaniem czynników fizycznych
działaniem różnych substancji chemicznych o działaniu karcynogennym
i/lub
integracją materiału genetycznego wirusów
Etiologia i patogeneza większości chłoniaków jest niewyjaśniona. Coraz częściej podkreślany jest udział czynników toksycznych i alergenów działających na układ immunologiczny.
Rola HTLV-1 (ludzki retrowirus T-limfotropowy) i jego genu Tax (dyskusyjna).
Klasyfikacja przewlekłych chłoniaków skóry (PCHS) Europejskiej organizacji do Badań i Leczenia Raka (EORTC) z 1997 r. jest oparta na ocenie i analizie: danych klinicznych, histologicznych, immunohistochemicznych, genetycznych. Uwzględnia przebieg kliniczny, reakcję na leczenia, rokowanie.
1. Pierwotne chłoniaki skóry limfocytów T (CTCL):
przebieg łagodny (indolent)
- ziarniniak grzybiasty (MF)
- MF + mucynoza przymieszkowa
- Pagetoid reticulosis
- chłoniak wielkokomórkowy CD 30+ (large t-cell lymphoma CD 30+)
- anaplastyczny
- immunoblastyczny
- pleomorficzny
- Lymphomatoid papullosis
przebieg agresywny (aggresive)
- zespół Sezary'ego (SS)
- chłoniak wielkokomórkowy CD 30- (large t-cell lymphoma CD 30-)
- immunoblastyczny
- pleomorficzny
rokowanie nieustalone (provisional)
- ziarniniakowa obwisła skóra
- chłoniak pleomorficzny mało-/średniokomórkowy
- chłoniak tkanki podskórnej (subcutaneous panniculitis like T-cell lymphoma)
2. Pierwotne chłoniaki skóry limfocytów B (CBCL):
przebieg łagodny (indolent)
- Follicle center cell lymphoma FCCL
- immunocytoma (marginal zone B-cell lymphoma)
pośredni (inermediate)
- wielkokomórkowy chłoniak kończyn dolnych (large B-cell lymphoma of the legs)
rokowanie nieustalone (provisional)
- wewnątrznaczyniowy wielkokomórkowy chłoniak (intravascular largeB-cell lymphoma)
- Plastocytoma
Klasyfikacja złośliwości chłoniaków na podstawie histologicznej oceny skóry, węzłów chłonnych, narządów wewnętrznych, krwi obwodowej
Ocena skóry (T-tumor)
T1 - pojedyncze, płaskie ogniska (10% powierzchni ciała)
T2 - uogólnione, rozsiane ogniska
T3 - guzy skórne
T4 - uogólniona erytrodermia
Adenopatia (A - adenopathy)
A+ wyczuwalne węzły chłonne >1cm średnicy
A- brak powiększonych węzłów chłonnych
Histologiczny stan węzłów chłonnych (LN - lymph nodes)
LN1 - odczynowy stan zapalny
LN2 - małe skupiska komórek nowotworowych
LN3 - duże skupiska komórek nowotworowych
LN4 - zajęcie całego węzła
Narządy wewnetrzne (V - visceral)
V+ narządy wewnętrzne zajęte
V- narządy wewnętrzne niezajęte
Zajęcie szpiku kostnego (BN - bone marrow)
BN+ z zajęciem szpiku kostnego
BN- bez zajęcia szpiku kostnego
Krew obwodowa (B - blood)
B+ w rozmazach krwi >20% komórek Sezary'ego
B- w rozmazach krwi <20% komórek Sezary'ego
Kliniczny stopień zaawansowania choroby
IA T1 A- LN1,2 V-
IB T2 A- LN1,2 V-
IIA T1,2 A+ LN1,2 V-
IIB T3 A± LN1,2 V-
III T4 A± LN1,2 V-
IVA T1-4 A± LN3,4 V-
IVB T1-4 A± LN1-4 V+
Rozpoznanie:
badanie wycinka ze zmian skórnych
oznaczenie populacji limfocytów we krwi obwodowej
biopsja węzła chłonnego i szpiku kostnego
Pomocne w diagnostyce są:
RTG lub NMR narządów wewnętrznych
USG węzłów chłonnych jamy brzusznej, śledziony, wątroby
Uzupełnieniem są:
badania molekularne (genetyczne, cytogenetyczne)
immunofenotypowanie chłoniaków skóry
Zaburzenia odporności w PCHS
w początkowym okresie przewaga Th1
wzmożone wydzielanie INF-γ
wysoka ekspresja ICAM- 1 na keratynocytach
przyciągnaie do naskórka limfocytów z LFA-1
epidermotropizm i tworzenie mikroropni Pautriera
w fazie guzowatej przewaga Th2 (przypomina atopowe zapalenie skóry)
nadmierne wytwarzanie IL-4, IL-5, IL-6, IL-10
uposledzenie wytwarzania INF-γ i IL-2 - obniżenie odporności komórkowej
eozynofilia, zmniejszony poziom Ig-E, Ig-A
przechodzenie komórek nowotworowych do głębszych warstw skóry (faza nieepidermotropowa)
Mycosis fungoides
stanowi 55-60% chorych na PCHS
stosunkowo łagodny przebieg, progresja zmian trwa latami
postacie :
klasyczna (Aliberta-Bazina)
okres wstępny - status praemycoticus
okres naciekowy - stadium infiltrativum
okres guzowaty - stadium tumorosum
erytrodermiczna
pierwotnie guzowata - odwrócona (varietas inversa)
inne : melanodermiczna, wybroczynowa („purple man”), poikilodermiczna, pęcherzowa, hiperpigmentowa, hipopigmentowa
Syndroma Sezary
Komórki Sezary'ego - czynnościowo maja cechy Th2
- obecne w skórze, węzłach chłonnych
Kryterium diagnostyczne - liczba K.S. > 1000/μl krwi
erytrodermiamelanodermia, lymphadenopathia, świąd, rogowacenie dłoni i stóp
Ziarniniakowa obwisła skóra - Granulomatous salck skin
Nadmierny rozrost fałdów skóry w okolicy pach i pachwin
Ziarniniakowe nacieki klonalnych limfocytów T (atopowe z jądrami mózgopodobnymi, makrofagi, jednojadrzaste komórki olbrzymie, zwyrodnienie włókien elastycznych)
Czesciej choruja mężczyźni
U 1/3 współistnienie choroby Hodkina, a u innych ziarniniak grzybiasty
W badaniach immunofenotypowych CD3+, CD4+, CD8+,
Chłoniaki skóry typu B (Cutaneous B-cell lymphoma - CBCL)
Stanowią 20% pierwotnych chłoniaków skóry
Z reguły łagodny przebieg (96% 5-letnie przeżycie, 95% 10-letnie przeżycie)
Klinicznie płaskie nacieki, guzki lub guzy często otoczone grudkami, lekko nacieczone
Czas trwania zmian skórnych: wiele miesiecy - kilka lat
Lokalizacja: głównie głowa, rzadziej tułów i kończyny
Różnicowanie:
- non-Hodkin lymphoma z wtórnym zajęciem skóry
- pseudolymphma wywodzący się z limfocytów B
Leczenie PCHS
zależy od etapu choroby
fotochemioterapia
psoraleny i UVA - PUVA
szerokowidmowe UVB
wąskowidmowe UVB (311nm) - TL01
terapia zewnętrzna
kortykosteroidy
nitogranulogen ( mechloretamina r-r wodny 0,01-0,03% )
karmustyna
Bexarotane żel
sterydy ogólnie
pozaustrojowa elektoforeza
naświetlanie in vitro UVA leukocytów w 2 godziny po zażyciu 8-MOP ),6 mg/kg mc., a następnie reinfuzja
naświetlanie promieniami X
naświetlanie całej powierzchni skóry szybkimi elektronami (electron bean)
retinoidy (isotretinoin, acitretin)
PUVA + retinoidy - REPUVA
IFNα
PUVA+ IFNα
monoterapia chemioterapeutykami (metotreksat, cyklofosfamid)
terapia złożona CHOP, CAVE, ECHOP
analogi puryn: fludarabina, pentostatyna, 2CdA
ZMIANY SKÓRNE W BIAŁACZKACH I ZIARNICACH
Zmiany:
swoiste nacieki białaczkowe
nieswoiste (leukemidy)
neutrofilowe deratozy paraneoplastyczne
infekcje skóry (zaburzenia immunologiczne, leczenie)
świąd skóry
odczyny polekowe
zmiany potransplantacyjne - ostry lub przewlekły GVHD
Swoiste nacieki białaczkowe - Leucemia cutis
naciekanie skóry przez komórki białaczkowe przenikające z krążenia obwodowego
rozsiane grudki i plamy
ogniska naciekowe (cielisto-fioletowe, swoiste)
guzy i guzki
lokalizacja:
twarz i głowa owłosiona (nacieki, guzy, guzki - „lwia twarz”= facies leonina)
tułów i kończyny (osutki plamisto-grudkowe)
błona śluzowa jamy ustnej (dziąsła, migdałki); ostra białaczka szpikowa
Nieswoiste nacieki białaczkowe - Leukemidy
przyczyny
upośledzona funkcja szpiku
nieprawidłowy obraz krwi
stosowane leczenie przyczynowe
przemijające osutki pokrzywkowe i plamisto-grudkowe
świąd
rozlane rumienie
rumień wielopostaciowy
rumień guzowaty
hiperpigmentacja
uporczywa erytrodermia
plamica i krwawienia po minimalnych urazach
rybia łuska nabyta
zapalenie naczyń
Inne ważne objawy skórne towazyszące białaczkom:
- zakażenia wirusowe (liczne brodawki płaskie, mięczak zakaźny, nawroty półpaśćca lub półpasiec uogólniony)
- zakażenia grzybicze (bardzo często łupież pstry, grzybica paznokci)
- ciężkie atypowe zakażenie bakteryjne
- wzmożone odczyny na ukłucia stawonogów (naciek, guzek, martwica IL-5)
Zespół Sweeta (dermatosis acuta febrilis neutrophilica)
wysiew tkliwych, wyniosłych rumieni (rumieniowo-obrzękowo-naciekowych ognisk)
zajmuje gł. twarz i kończyny
gorączka
we krwi obwodowej leukocytoza z granulocytów neutofilowych
zwiastun ostrej białaczki szpikowej lub białaczki włochatokomórkowej
pyodermia gangraenosum