Brzozówka, dnia

Lubina, dnia...........................

Skierowanie na badania sanitarno- epidemiologiczne

Kieruję Panią .........................................................................................................................

(Imię i nazwisko)

.................................................

(PESEL)

zamieszkały (a) w .................................................................................................................

zatrudniony (a) ubiegający (a) się o zatrudnienie

w ............................................................................................................................................

(nazwa i adres zakładu pracy)

na stanowisku ........................................................................................................................

Istnieje lub brak przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia lub wykonywania prac przy których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia na inne osoby.

Data następnego badania.........................................

....................................... dnia ...............................r. ......................................

(podpis lekarza)

Lubin, dnia...........................