Rozwój otrzewnej
Charakterystyka ogólna otrzewnej
Rozwój otrzewnej
Uwagi kliniczne
Ad 1) Charakterystyka ogólna otrzewnej
Otrzewna (peritoneum) - jest to największa błona surowicza ustroju o powierzchni równej powierzchni ludzkiego ciała (1,7- 2 m2 u dorosłego).
Otrzewna dzieli się na:
otrzewną ścienną (peritoneum parietalis) - wyściela od wewnątrz ściany jamy brzusznej
otrzewną trzewną (peritoneum visceralis) - pokrywa narządy
Stosunek narządów do otrzewnej:
1) narząd pokryty otrzewną z każdej strony → położenie wewnątrzotrzewnowe (situs intraperitonealis)
Otrzewnej może być tylko tyle, aby pokryć narząd, ale wtedy nie ma on nadmiaru fałdu otrzewnowego. Z reguły jednak otrzewnej jest dużo więcej, aniżeli potrzeba dla pokrycia narządu → mówimy, że narząd umocowany jest na fałdzie otrzewnej nazywanym krezką (mesenterium).
Narząd posiadający krezkę jest narządem wewnątrzotrzewnowym.
Krezka jest rodzajem aparatu wieszadłowego narządu, który pomiędzy swoimi blaszkami doprowadza do narządu naczynia i nerwy.
2) narząd pokryty otrzewną tylko z jednej strony → położenie zewnątrzotrzewnowe (situs extraperitonealis)
otrzewna pokrywa narząd tylko z przodu → położenie zaotrzewnowe (situs retroperitonealis)
otrzewna pokrywa narząd tylko z góry → położenie podotrzewnowe (situs infraperitonealis)
Wyróżniamy narządy, które od samego początku są położone wewnątrzotrzewnowo (zarówno w rozwoju ontogenetycznym, jak i w rozwoju osobniczym) → mówimy wówczas, że narządy takie (np. wątroba, żołądek, śledziona) mają pierwotnie i wtórnie położenie wewnątrzotrzewnowe (situs intraperitonealis primarius et secundarius).
Wyróżniamy także narządy, które pierwotnie leżały wewnątrzotrzewnowo (np. trzustka, okrężnica wstępująca, zstepująca i większa część dwunastnicy), ale straciły to położenie przylegając do tylnej ściany jamy brzusznej i uzyskały wtórnie położenie zewnątrzotrzewnowe (situs intraperitonealis primaris et situs extiopenitonealis secundarius)
Kolejna grupa narządów to narządy, które zarówno w rozwoju ontogenetycznym jak i osobniczym leżały zaotrzewnowo (nerki, pęcherz moczowy) → situs extraperitonealis primarius et secundarius
Ostatnim wariantem jest sytuacja w której narząd miał pierwotnie położenie zewnątrzotrzewnowe, a następnie okrył się otrzewną i zyskał położenie wtórne wewnątrzotrzewnowe → gonady (jądro, jajnik) - situs extraperitonealis primarius et situs intraperitonealis secundorius
Właściwości otrzewnej:
Otrzewna jest pokryta nabłonkiem mezotelialnym posiadającym olbrzymią zdolność wchłaniania płynów oraz produkowania płynu zarówno wysiękowego (płyn wysiękowy = płyn zapalny) i przesiękowego.
Otrzewna w ciągu doby potrafi wchłonąć ilość płynu = połowie masy naszego ciała, czyli w ciągu 48h po wprowadzeniu do niej płynu dzięki tym właściwościom potrafi zresorbować około 70L płynu → zjawisko to wykorzystano w prowadzeniu dializy otrzewnowej.
Otrzewna, która ulega podrażnieniu (najczęściej na skutek stanu zapalnego) może produkować olbrzymie ilości płynu (do 10L/ 24h.). W warunkach fizjologicznych pomiędzy dwiema blaszkami otrzewnej (w jamie otrzewnej) znajduje się około 100 ml płynu, który ułatwia jedynie wzajemne ślizganie narządów.
Ad 2) Rozwój otrzewnej (evolutio peritonealis)
Zrozumienie rozwoju otrzewnej stanowi podstawę do zrozumienia budowy i stosunków panujących w brzuchu i miednicy.
Omawiane treści zilustrują dwa schematy:
pierwszy to przekrój strzałkowy (przód i tył)
drugi jest to przekrój poprzeczny
Aby zrozumieć rozwój otrzewnej należy cofnąć się do 6-go tygodnia życia płodowego.
W 6 tygodniu cewa żołądkowo-jelitowa jest ustawiona strzałkowo → ma przed sobą krezkę brzuszną, a z tyłu krezkę grzbietową (krezka brzuszna - kolor niebieski, krezka grzbietowa - kolor zielony).
Krezka brzuszna sięga od pępka do przepony, od przedniej ściany brzucha do krzywizny mniejszej żołądka. Krezka grzbietowa biegnie nieprzerwanie wzdłuż kręgosłupa od przepony aż do odbytnicy.
Krezka brzuszna dzieli się na trzy części, ponieważ wpukla się w nią wątroba.
Jeżeli w jakąś strukturę płaszczyznową (np. krezkę brzuszną) wpukli się narząd (np. wątroba) to dzieli się ona na części (w omawianym przypadku - 3):
otrzewna sięgająca od ściany przedniej brzucha do powierzchni wątrobowej tworzy więzadło sierpowate (lig. falciforme hepatis)
otrzewna trzewna, która okrywa i obejmuje wątrobę (tunica serosa hepatis)
ostatni odcinek krezki brzusznej nazywa się siecią mniejszą (omentum minus) i biegnie od wątroby do krzywizny mniejszej żołądka, części brzusznej przełyku i części górnej dwunastnicy.
Sieć mniejsza przebiega:
od wątroby do przełyku → więzadło wątrobowo-przełykowe (ligamentum hepatoesophageum)
od wątroby do krzywizny mniejszej żołądka → więzadło wątrobowo-żołądkowe (ligamentum hepatogastricum)
od wątroby do części górnej dwunastnicy → więzadło wątrobowo-dwunastnicze (ligamentum hepatoduodenalis)
Krezka grzbietowa jest bardzo silna, a zawarta w niej aorta brzuszna oddaje swoje gałęzie (pień trzewny, tętnicę krezkową górną i dolną) zaopatrując przewód pokarmowy.
W krezce grzbietowej rozwijają się dwa narządy:
do tyłu od żołądka rozwija się śledziona
do tyłu od pętli dwunastnicy rozwija się trzustka
Cała cewa żołądkowo-jelitowa jest ustawiona w płaszczyźnie strzałkowej, krzywizną mniejszą żołądka zwróconą ku przodowi, a większą do tyłu. Poniżej znajduje się mała pętla jelitowa (pętla dwunastnicza), a pod nią wielka pętla jelitowa, która przechodzi w jelito końcowe.
Mała pętla nie jest przytwierdzona do przedniej ściany jamy brzusznej przez żadną strukturę, z kolei wierzchołek wielkiej pętli jelitowej łączy się z pępkiem poprzez przewód żółtkowo-jelitowy (ductus omphaloentericus). Jeśli u noworodka dojdzie do przetrwania tego przewodu to mocz i stolec będą uchodziły przez pępek (pęcherz moczowy ma także połączenie z pępkiem, ale przez moczownik - urachus). Przewód żółtkowy w dalszym rozwoju zanika, jeśli jednak dojdzie do przetrwania jego części u dorosłego tworzy się wówczas uchyłek Meckela (ok. 2% populacji).
Z zawiązka wielkiej pętli jelitowej powstaje zawiązek jelita ślepego (na drugim schemacie to samo, ale w płaszczyźnie strzałkowej). Kolorem niebieskim zaznaczono otrzewną ścienną, zarówno po jednej, jak i po drugiej stronie. Od żołądka do przedniej ściany jamy brzusznej przebiega krezka brzuszna. Numerem 1 oznaczono więzadło sierpowate wątroby, następnie krezka brzuszna wchodzi na wątrobę, obejmuje ją z obu stron i schodzi się za wątrobą dochodząc do żołądka jako sieć mniejsza. Za żołądkiem znajduje się krezka grzbietowa, która dochodzi do kręgosłupa, przed którym znajduje się aorta. Po obu stronach cewy jelitowej znajduje się jama otrzewnej (cavum peritonei). Powyższy opis dotyczył 6 tygodnia życia płodowego i charakteryzował sytuację nad pępkiem. Pod pępkiem jest prościej, ponieważ nie ma już krezki brzusznej, jelito jest zawieszone na krezce grzbietowej, a jama otrzewnej jest niepodzielona, jak miało to miejsce w części nadpępkowej.
Stan powyższy był stanem wyjściowym dla dalszego rozwoju układu pokarmowego i otrzewnej oraz ostatecznych zmian, które obserwujemy w życiu osobniczym.
Obrót małej pętli jelitowej
Pierwszą zmianą jaka zachodzi w 7 tygodniu życia płodowego jest obrót małej pętli jelitowej (dwunastniczej) o 90o w prawo (tak jak drzwi na rysunku). Jest to jedyny ruch jaki wykonuje ta pętla w okresie rozwoju płodowego. Dochodzi do tylnej ściany jamy brzusznej i zrasta się z nią - „zamyka się tak jak drzwi w zawiasach”. Początkowo posiadała krezkę grzbietową i była ruchoma, ale po zrośnięciu się z tylną ścianą jamy brzusznej tarci krezkę i położenie pierwotnie wewnątrzotrzewnowe, a zyskuje położenie wtórnie zewnątrzotrzewnowe. W „podkowie” dwunastnicy leży trzustka, która także leżała wewnątrzotrzewnowo, ale w związku z obrotem pętli dwunastniczej przyjmuje położenie zaotrzewnowe. Po obrocie dwunastnicy i trzustki rozpoczyna się obrót żołądka, któremu towarzyszy śledziona. Krzywizna mniejsza żołądka znajduje się z przodu, a większa z tyłu. Żołądek dokonując obrotu nie przylega do tylnej ściany jamy brzusznej i nie traci położenia wewnątrzotrzewnowego. Nie jest to taki obrót jakiego dokonała dwunastnica obracając się o 90o - „jak drzwi w zawiasach”. Po tym obrocie krzywizna mniejsza znajduje się po stronie prawej, a większa po lewej. Ponieważ żołądek przed obrotem po obu stronach posiadał duży obszar otrzewnej, to po obrocie fałd ten znajdzie się za żołądkiem wytwarzając torbę siecią (bursa omentalis) - zachyłek zażołądkowy.
Pierwotnie żołądek, dwunastnica, śledziona i trzustka były położone wewnątrzotrzewnowo. Po obrocie o 90o w prawo dwunastnica i trzustka straciły położenie wewnątrzotrzewnowe, a żołądek i śledziona je zachowały. Po obrocie żołądka śledziona, która leżała pierwotnie za nim teraz znajdzie się po jego lewej stronie, czyli przy krzywiźnie większej.
Obrót wielkiej pętli jelitowej
W obrębie wielkiej pętli jelitowej jest zlokalizowana olbrzymia tętnica → tętnica krezkowa górna (a. mesenterica superior) opleciona splotem trzewnym, w skład którego wchodzi m.in. nerw błędny. Wielka pętla nie może dokonać obrotów takich jak dokonała mała pętla (na bok), ponieważ jest przytwierdzona do przedniej ściany jamy brzusznej poprzez przewód żółtkowo-jelitowy, który stanowił będzie jakby oś obrotu. Punkt przejścia małej pętli w wielką jest przytwierdzony do tylnej ściany jamy brzusznej i jest on względnie stały.
Pętla zaczyna dokonywać obrotów, które względem demonstratora są zgodne z ruchem wskazówek zegara, a względem widza są przeciwne do tego ruchu.
Na kolejnym schemacie zilustrowano obroty jakich dokonuje wielka pętla.
Kolory na schemacie:
czerwony - ramię górne
niebieski - ramię dolne
zielony - jelito końcowe
wyjściowo ramię górne znajduje się na górze, a ramię dolne na dole
dokonuje się pierwszy obrót o 90o, po którym ramię pierwotnie górne staje się ramieniem prawym, a dolne - lewym
kolejny obrót o 90o spowoduje, że ramię pierwotnie górne będzie ramieniem dolnym, a dolne - górnym
ostatnim etapem jest przesunięcie równoważne obrotowi o kolejne 90o, czyli w sumie pętla obraca się o 270o przeciwnie do ruch wskazówek zegara.
Osią tych obrotów jest tętnica krezkowa górna.
Ramię górne znajduje się tam, gdzie jelito czcze. Przejście ramion znajduje się w okolicy przewodu żółtkowego, z którego powstaje uchyłek Meckela w końcowym odcinku jelita krętego, około 1 m od zastawki krętniczo-kątniczej (valva ileocaecalis). Z ramienia górnego powstanie jelito czcze, które początkowo będzie znajdować się na górze, następnie obróci się na stronę prawą. Po kolejnym obrocie znajdzie się na dole skąd przesunie się na stronę lewą w ostateczne położenie.
Na pętli dolnej znajduje się jelito kręte i zawiązek jelita ślepego, który z dołu przemieszcza się początkowo na stronę lewą, następnie na górę, a dalej na prawo w okolicę wątroby. Jelito ślepe jak widać pierwotnie układa się pod wątrobą skąd wraz z wyrostkiem robaczkowym zstępuje do prawego dołu biodrowego. W ten sposób powstaje odcinek okrężnicy, który nazywa się okrężnicą wstępującą (powstawanie wstępnicy polega na zstępowaniu kątnicy do prawego dołu biodrowego). Biorąc pod uwagę rozwój ontogenetyczny wstępnica powinna mieć raczej inną nazwę, ale nazwa ta odnosi się do podziału topograficznego w życiu osobniczym. Początkowo obrotu dokonuje tylko ramię górne i dolne, a dopiero później dołącza do nich jelito końcowe.
Z jelita końcowego (zielonego) rozwija się pozostała część okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca, esica i odbytnica.
W obrębie wielkiej pętli z której powstaje jelito czcze, kręte, kątnica, okrężnica wstępująca i 2/3 prawe okrężnicy poprzecznej znajduje się tętnica krezkowa górna i splot trzewny, które je zaopatrują. 1/3 lewa okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca, esica i górna część odbytnicy jest zaopatrywana przez tętnicę krezkową dolną i splot podbrzuszny dolny (+ nn. trzewne miedniczne). Granica unaczynienie tętnic krezkowych: górnej i dolnej przebiega na 2/3prawych okrężnicy poprzecznej.
Obroty które dokonują się w trakcie rozwoju otrzewnej zachodzą tylko u człowieka. U zwierząt czworonożnych zachowują się pierwotne stosunki i całe jelito wisi na krezce, która przebiega pod kręgosłupem i jest ustawiona w płaszczyźnie strzałkowej.
W trakcie obrotów stałymi punktami jest wierzchołek wielkiej pętli, który jest przymocowany do pępka oraz jej początek łączący się z dwunastnicą już unieruchomioną po dokonaniu swojego obrotu.
Nasada krezki, która pierwotnie biegła wzdłuż kręgosłupa w osi strzałkowej po dokonaniu wszystkich obrotów zmienia położenie. Jej ostateczna oś biegnie ukośnie od zagięcia dwunastniczo-czczego do kątnicy zlokalizowanej w prawym dole biodrowym. Po drodze krzyżuje ona sześć struktur.
Znajdujący się na szczycie pętli uchyłek Meckela (diverticulum Meckeli seu ilei) ma duże znaczenie kliniczne, ponieważ stan zapalny w jego obrębie może symulować zapalenie wyrostka robaczkowego ze względu na ogromne podobieństwo objawów. W trakcie appendectomii zawsze sprawdza się jelito szukając tego uchyłka. Jeżeli się stwierdza jego obecność należy go usunąć, aby zapobiec stanowi zapalnemu w jego obrębie. Niekiedy po otwarciu jamy brzusznej spotyka się zapalenie uchyłka bez cech zapalenia w obrębie wyrostka.
Prawie wszystkie elementy otrzewnej, które znajdujemy w jamie brzusznej wywodzą się z krezki grzbietowej (zielona na schemacie 1). Tylko więzadło sierpowate wątroby, sieć mniejsza i otrzewna pokrywająca wątrobę wywodzi się z krezki brzusznej (niebieskiej). Pierwotnie całe jelito wisiało na krezce grzbietowej, ale wraz z rozwojem krezkę grzbietową (mesogastrium dorsale) zachował tylko żołądek, z której powstaje sieć większa (omentum maius).
Żołądek posiada dwie krzywizny - większą i mniejszą. Od krzywizny mniejszej odchodzi sieć mniejsza, a od większej - sieć większa.
Z mesogastrium dorsale powstaje:
sieć większa
więzadło żołądkowo-przeponowe (lig. gastrophrenicum)
więzadło żołądkowo-śledzionowe (lig. gastrolienale)
więzadło przeponowo-śledzionowe (lig. phrenicolienale)
więzadło żołądkowo-okrężnicze (lig. gastrocolicum) - najmłodsze filogenetycznie
Pierwotna krezka dwunastnicy (pokropkowana) zanika wraz z przylgnięciem jej do tylnej ściany jamy brzusznej.
Zachowuje się cała krezka jelita cienkiego (mesenterium dorsale: mesojejunum et mesoileum), oczywiście bez dwunastnicy, która jest pierwsza częścią tego jelita, ale wraz z obrotem utraciła większą część swojej krezki i pozostała jej tylko część w postaci więzadła wątrobowo-dwunastniczego z sieci mniejszej.
W jelicie grubym krezkę posiada okrężnica poprzeczna i esowata (mesocolon transversum et sigmoideum).
Krezkę posiada również wyrostek robaczkowy (mesoappendix).
Okrężnica wstępująca i zstępująca, które pierwotnie posiadały krezki po zstąpieniu w dół krezki te utraciły, ponieważ wtórnie przylgnęły do tylnej ściany jamy brzusznej i utworzyły „stabilne obramowanie” dla jelita cienkiego.
Reasumując: „ramy pionowe” - okrężnica wstępująca i zstępująca są nieruchome, a poziome (okrężnica poprzeczna i esowata) są ruchome ponieważ posiadają krezkę.
Ostatni schemat prezentuje stosunki w jamie brzusznej jakie panują po zakończeniu rozwoju w życiu osobniczym.
Kolorem niebieskim zaznaczono krezkę brzuszną z której powstaje więzadło obłe wątroby, otrzewną pokrywającą wątrobę i sieć mniejszą.
Z tyłu krezkę zachowuje jelito czcze i kręte, okrężnica poprzeczna i esica (zielony).
Kolor pomarańczowy oznacza otrzewną ścienną (peritoneum parietale), która wyściela ściany jamy brzusznej początkowo z przodu, następnie przenosi się w dół na narządy miednicy. Pokrywa pęcherz moczowy od góry i od tyłu, dalej przenosi się na macicę, którą pokrywa z przodu i z tyłu i na końcu dociera do odbytnicy, którą pokrywa tylko z przodu. Z odbytnicy przechodzi na tylną ścianę jamy brzusznej.
Na schemacie zaznaczono struktury położone zaotrzewnowo: nadnercze i nerka lewa, trzustka, dwunastnica. Podotrzewnowo są położone pęcherz moczowy i odbytnica, a macica leży wewnątrzotrzewnowo.
Pomiędzy poszczególnymi pętlami jelita cienkiego, którego długość wynosi ok. 4-5 m. wytwarza się przestrzeń jamy otrzewnej, a także zachyłki otrzewnej. W obrębie tych zachyłków mogą lokalizować się ropnie jamy brzusznej, dlatego zawsze przy otwarciu jamy brzusznej przeszukuje się pętle jelita, wolny brzeg i krezką w na obecność ropni, a także dokładnie płucze się jamę brzuszną po zabiegu.
Największym zachyłkiem jamy otrzewnej (czerwony) jest torba sieciowa (bursa omentalis). Początkowo, kiedy żołądek ustawiony był strzałkowo nic nie mogło się za nim schować, ale po dokonaniu obrotu przyjmuje on położenie w płaszczyźnie czołowej i wtedy za nim chowa się cała torba sieciowa, która następnie wciska się w obręb sieci większej.
Do żołądka w postaci sieci mniejszej dociera otrzewna, która później zstępuje w dół jako dwie blaszki, a następnie wstępuje ku górze i jako kolejne dwie blaszki dochodzi do okrężnicy poprzecznej. Blaszka 1 i 2 zrastają się ze sobą od razu, podobnie jak 3 i 4. Poźniej zaczynają się zrastać blaszki 2 i 3. W zależności od tego jak bardzo blaszki te zrosną się ze sobą, tak głęboki powstaje zachyłek, który drąży w obręb sieci większej. Przy zrośnięciu się blaszek na znacznej długości zachyłek się spłyca. Niekiedy zdarza się tak, że blaszki 2 i 3 nie zrastają się ze sobą wcale i powstaje wtedy bardzo głęboki zachyłek. Zachyłek ten nazywa się zachyłkiem dolnym torby sieciowej (recessus inferior bursae omentalis). Za torbą sieciową leży trzustka, nerka i nadnercze lewe oraz dwunastnica . Jeżeli np. w obrębie trzustki będzie toczył się jakiś stan zapalny to treść ropna będzie spływała do torby sieciowej, z której może penetrować w obręb sieci mniejszej. Powstająca wydzielina nie będzie wylewała się do wolnej jamy otrzewnej, co zapobiegnie szerzeniu się procesu zapalnego. Negatywnym wynikiem takiej sytuacji będzie konieczność operacyjnego drenowania torby sieciowej, ponieważ nie ma ona zdolności do samodzielnego opróżniania się.
Torba sieciowa jest ograniczona z przodu przez żołądek i sieć mniejszą, a z tyłu przez nadnercze i nerkę lewą, trzustkę, dwunastnicę i okrężnicę poprzeczną ponieważ do brzegu wolnego trzustki przyczepia się krezka okrężnicy poprzecznej.
Najmłodszym filogenetycznie więzadłem jest więzadło żołądkowo-okrężnicze, ponieważ powstaje ono wtedy kiedy zrasta się 2 i 3 blaszka sieci większej, a nie zawsze tak się dzieje o czym była mowa wcześniej.
Ad 3) Uwagi kliniczne
Bardzo rzadko zdarza się aby nie doszło do pełnego obrotu cewy jelitowej → i obraca się ona tylko o 90o. Dochodzi wówczas do sytuacji w której narządy znajdą się po odmiennej stronie niż wynikałoby to z rozwoju (np. wątroba po lewej, śledziona po prawej, wyrostek po lewej itp.). Stan taki nazywamy odwrotnym położeniem trzew (situs viscerum inversum).
Jeśli dojdzie do przetrwania przewodu żółtkowego (ductus omphaloentericus persistens) to u noworodka smółka będzie wydalana przez pępek, podobnie będzie z przetrwałym moczownikiem (urachus persistens) - mocz będzie wydalany przez pępek.
Zamknięty, ale nie zanikły przewód żółtkowy prowadził będzie do powstania uchyłka Meckela (diverticulum ilei), którego zapalenie będzie symulowało zapalenie wyrostka robaczkowego.
Krezka jelita cienkiego, która rozciąga się od końca dwunastnicy do kątnicy w swoim przebiegu, głównie na początku i na końcu posiada wgłębienia (zachyłki):
w okolicy zagięcia dwunastniczo-czczego i początku krezki są zlokalizowane:
zachyłek dwunastniczy górny
zachyłek dwunastniczy dolny
zachyłek przydwunastniczy
w okolicy krętniczo-kątniczej są położone:
zachyłek krętniczo-kątniczy górny
zachyłek krętniczo-kątniczy dolny
W obręb powyższych zachyłków mogą wnikać pętle jelita cienkiego tworząc wówczas przepukliny wewnętrzne, które są trudne do diagnostyki z uwagi na niespecyficzne dolegliwości.
Sieć większa „jak fartuszkiem” pokrywa pętle jelita cienkiego, ponadto oddziela ona część górną jamy brzusznej (gruczołową) od dolnej (jelitowej). Sieć ta ma bardzo dużą powierzchnię i jest przesycona tkanką limfatyczną pełniącą funkcje obronne dla ustroju. Niekiedy sieć tą nazywa się „żandarmem brzucha”, ponieważ odgranicza ona wszelkie stany zapalne jakie toczą się w obrębie jamy brzusznej. Odgraniczenie to odbywa się poprzez zrosty, które mogą z kolei przewężać światło jelita doprowadzając w konsekwencji do niedrożności wymagającej interwencji chirurgicznej. Każde otwarcie jamy brzusznej i otrzewnej zwiększa ryzyko powstania kolejnych zrostów.
Jeśli w jamie brzusznej toczy się jakiś proces zapalny, lub dochodzi do perforacji np. wrzodu żołądka to krew lub inna wydzielina będzie spływała do najniżej położonego miejsca, którym jest u kobiety Jama Douglasa, a u mężczyzny zachyłek pęcherzowo-odbytniczy. Wydzielina może także dostawać się w obręb lewego, bądź prawego dołu biodrowego i imitować zapalenie wyrostka na skutek pordażnienia otrzewnej w tej okolicy.
9
Rozwój otrzewnej - Wykład 7