ŚWIADCZENIA Z UBEZPIECZENIA CHOROBOWEGO

Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych

z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Świadczenia z ubezpieczenia chorobowego (świadczenia związane z niezdolnością do pracy z powodu choroby) mają charakter świadczeń okresowych co oznacza, że są wypłacane krótkoterminowo.

Świadczenia objęte regulacją ustawy:

• zasiłek chorobowy;

• świadczenie rehabilitacyjne;

• zasiłek wyrównawczy;

• zasiłek macierzyński;

• zasiłek opiekuńczy.

Zasiłek chorobowy

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku chorobowego:

• spełnienie warunku tzw. okresu wyczekiwania - jest to okres podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, po upływie którego ubezpieczony nabywa prawo do świadczenia w razie wystąpienia określonego ryzyka socjalnego;

W przypadku ubezpieczenia obowiązkowego okresy wyczekiwania są krótsze niż w przypadku ubezpieczenia dobrowolnego:

1. ubezpieczenie obowiązkowe - 30 dni podlegania ubezpieczeniu;

2. ubezpieczenie dobrowolne - 90 dni podlegania ubezpieczeniu.

Do tego okresu wlicza się okresy poprzedniego ubezpieczenia, jeżeli przerwa w tym ubezpieczeniu była krótsza niż 30 dni lub była spowodo-wana urlopem wychowawczym, urlopem bezpłatnym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej (w tych sytuacjach przerwa w ubezpieczeniu może trwać dłużej niż 30 dni).

Niektóre kategorie osób ubezpieczonych są wyłączone z konieczności spełnienia warunku okresu wyczekiwania:

• absolwenci szkół oraz szkół wyższych, którzy w zostali objęci ubezpieczeniem w terminie 90 dni od zakończenia nauki;

• osoby, które stały się niezdolne do pracy w wyniku wypadku na drodze do lub z pracy;

• ubezpieczeni mający uprzedni co najmniej 10-letni okres ubezpieczenia chorobowego;

• posłowie i senatorowie w okresie 90 dni od zakończenia kadencji.

• niezdolność do pracy z powodu choroby - dwa aspekty:

1. aspekt medyczny - choroba;

2. aspekt ekonomiczny - niemożność wykonywania pracy.

Na równi z niezdolnością do pracy z powodu choroby ustawodawca traktuje niemożność wykonywania pracy z określonych przyczyn:

• niemożność świadczenia pracy w związku z decyzją odpowiedniego organu o odosobnieniu wydaną na podstawie przepisów o chorobach zakaźnych i zakażeniach;

• poddanie się leczeniu odwykowemu uzależnienia od alkoholu albo od substancji odurzających lub psychotropowych podjęte w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;

• poddanie się badaniom dla dawców komórek, tkanek lub narządów.

Orzecznictwo lekarskie (art. 55) → prawo do wydawania orzeczeń i zaświadczeń potwierdzających niezdolność do pracy z powodu choroby posiada lekarz, lekarz dentysta, felczer oraz starszy felczer posiadający stosowane upoważnienie wydane przez organ ZUS.

Zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu choroby wydawane jest na specjalnym druku (jest to druk ścisłego zarachowania) w liczbie: jeden oryginał i dwie kopie - oryginał przekazywany jest do organu ZUS, jedna z kopii przekazywana jest ubezpieczonemu, a druga z kopii pozostaje w dokumentacji medycznej lekarza.

• Organ ZUS ma kompetencję do kontroli prawidłowości wydawania zaświadczeń lekarskich o niezdolności do pracy - w razie stwierdzenia niezgodności z ustawą wystawiania zaświadczeń lekarskich organ ZUS może cofnąć upoważnienie na okres 12 miesięcy.

ZUS nie upoważnia do wydawania zaświadczeń lekarskich lekarzy w trakcie odbywania stażu podyplomowego.

Zaświadczenie lekarskie powinno trafić w ciągu 7 dni od jego wydania do organu ZUS. Taki sam termin ma pracownik ubezpieczony na dostarczenie zaświadczenia do swojego pracodawcy (płatnika składek).

• powstanie niezdolności do pracy w okresie ubezpieczenia;

Wyjątek - prawo do zasiłku chorobowego przysługuje osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia, jeżeli spełnione są kumulatywnie dwie przesłanki:

• przesłanka związana z długotrwałością niezdolności do pracy - niezdolność do pracy trwająca co najmniej 30 dni;

• przesłanka związana z koniecznością istnienia związku pomiędzy okresem ubezpieczenia a momentem powstania niezdolności do pracy - okres pomiędzy ustaniem ubezpieczenia a powstaniem niezdolności do pracy co do zasady nie może przekraczać 14 dni.

Wyjątek - w przypadku chorób zakaźnych, których okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni albo innych chorób niezakaźnych, których objawy ujawniają się po upływie 14 dni, ubezpieczony nabywa prawo do zasiłku chorobowego w okresie 3 miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia.

Wysokość zasiłku chorobowego - zasadą jest, że zasiłek chorobowy wynosi 80 % podstawy wymiaru tego zasiłku.

Wyjątki dwojakiego rodzaju, których wystąpienie powoduje zmianę (obniżenie lub podwyższenie) wysokości zasiłku:

1. tzw. zasiłek szpitalny - zasiłek chorobowy, który przysługuje w okresie pobytu w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej i wynosi 70 % podstawy wymiaru tego zasiłku;

2. okoliczności, które uprawniają do pełnej rekompensaty utraconych zarobków - zasiłek chorobowy w wysokości 100 % podstawy wymiaru tego zasiłku:

• jeżeli niezdolność do pracy przypada w okresie ciąży;

• jeżeli zasiłek przysługuje osobie, która poddała się badaniom dla dawców albo osobie, która poddała się zabiegowi pobrania komórek, tkanek lub narządów;

• jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wskutek wypadku na drodze do lub z pracy.

Podstawa wymiaru zasiłku chorobowego (art. 36-47) → zasadą jest, że podstawę stanowi przeciętne wynagrodzenie ubezpieczonego wypłacane mu w okresie 12 miesięcy poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy (jeżeli okres podlegania ubezpieczeniu jest krótszy niż 12 miesięcy, to podstawę stanowi wynagrodzenie z pełnych miesięcy).

• W przypadku osób dobrowolnie ubezpieczonych podstawę wymiaru zasiłku stanowi przychód zadeklarowany przez ubezpieczonego stanowiący podstawę wymiaru składki.

Okres zasiłkowy (okres pobierania zasiłku chorobowego) - zasadą jest, że okres zasiłkowy wynosi 182 dni.

Wyjątki - w przypadku osób, które stały się niezdolne do pracy z powodu gruźlicy lub u których niezdolność do pracy powstała w trakcie ciąży, okres zasiłkowy jest dłuższy i wynosi 270 dni.

Do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy.

Wyjątek dotyczy wliczania do okresu zasiłkowego okresu poprzedniej przerwanej niezdolności do pracy - warunki:

• przyczyna niezdolności do pracy musi być taka sama (przyczyna niezdolności do pracy musi być spowodowana tą samą jednostką chorobową);

• przerwa między okresami niezdolności do pracy nie może być dłuższa niż 60 dni.

Przesłanki negatywne - ubezpieczony nie nabywa prawa do zasiłku chorobowego:

• za okresy w których zachowuje prawo do wynagrodzenia → za pierwsze 33 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym pracownik zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego (art. 92 Kodeksu pracy) - okres pobierania wynagrodzenia wlicza się do okresu zasiłkowego;

• jeżeli powstanie niezdolności do pracy nastąpiło w okresie urlopu bezpłatnego, urlopu wychowawczego albo w okresie tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności;

• po ustaniu ubezpieczenia, jeżeli pobiera w tym okresie emeryturę lub rentę, zasiłek dla bezrobotnych, zasiłek lub świadczenie przedemerytalne albo kontynuuje lub podejmuje działalność zarobkową stanowiącą tytuł do podlegania ubezpieczeniu chorobowemu;

• jeżeli jest osobą podlegającą ubezpieczeniu rolniczemu;

• jeżeli niezdolność do pracy powstała w okresie wyczekiwania;

• jeżeli powstanie niezdolności do pracy nastąpiło wskutek popełnienia przez ubezpieczonego umyślnego przestępstwa albo wykroczenia (to przestępstwo lub wykroczenia musi stwierdzić sąd);

• jeżeli niezdolność do pracy spowodowana została nadużyciem alkoholu (zasiłek chorobowy nie przysługuje przez pierwsze 5 dni niezdolności do pracy);

• jeżeli osoba postępuje niezgodnie z zaleceniami lekarza (wykonuje pracę albo wykorzystuje zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem tego zwolnienia);

• jeżeli sfałszowano zaświadczenie lekarskie;

• jeżeli osoba została odsunięta od pracy w związku z podejrzeniem choroby zakaźnej i której zaproponowano wykonywanie innej pracy, a osoba nie wyraziła na to zgody.

Świadczenie rehabilitacyjne

Świadczenie rehabilitacyjne jest kontynuacją pobieranego wcześniej zasiłku chorobowego.

Przesłanki nabycia prawa do świadczenia rehabilitacyjnego:

• niezdolność do pracy z powodu choroby;

• wyczerpanie prawa do zasiłku chorobowego;

• rokowania odnośnie odzyskania tej zdolności do pracy w wyniku leczenia albo rehabilitacji leczniczej.

Orzecznictwo lekarskie sprawują lekarze orzecznicy ZUS - procedura orzecznicza jest podobna jak w przypadku postępowania w sprawach rentowych.

Okres zasiłkowy - zasadą jest, że świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do odzyskania zdolności do pracy (maksymalny okres poobierania świadczenia wynosi 12 miesięcy).

Orzeczony okres może ulec skróceniu:

• jeżeli ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy;

• jeżeli dalsza rehabilitacja lecznicza albo leczenie stało się zbędne.

Wysokość świadczenia rehabilitacyjnego - wymiar świadczenia rehabilitacyjnego jest zróżnicowany w zależności od długości pobierania świadczenia:

• w okresie trzech pierwszych miesięcy wynosi 90 % podstawy wymiaru świadczenia;

• w pozostałym okresie jest niższe i wynosi 75 % podstawy wymiaru świadczenia.

Świadczenia pobierane w okresie ciąży wynosi 100 % podstawy wymiaru świadczenia.

Podstawę wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego stanowi podstawa wymiaru wcześniejszego zasiłku chorobowego.

Ustawodawca przewiduje mechanizm waloryzacji podstawy wymiaru świadczenia rehabilitacyjnego - jest to waloryzacja płacowa i wskaźnik waloryzacji zależy od kwartałów, w których przypada pierwszy dzień pobierania świadczenia rehabilitacyjnego:

1. jeżeli pierwszy dzień przypada w I kwartale danego roku kalendarzowego, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia pomiędzy III kwartałem a I kwartałem poprzedniego roku kalendarzowego;

2. jeżeli pierwszy dzień przypada w II kwartale danego roku, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia pomiędzy IV kwartałem a II kwartałem poprzedniego roku;

3. jeżeli pierwszy dzień przypada w III kwartale danego roku, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia pomiędzy I kwartałem tego roku a III kwartałem poprzedniego roku;

4. jeżeli pierwszy dzień przypada w IV kwartale danego roku, to podstawa wymiaru zasiłku chorobowego zależy od wzrostu przeciętnego wynagrodzenia ogłaszanego pomiędzy II kwartałem tego roku a IV kwartałem poprzedniego roku.

Zasiłek wyrównawczy

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku wyrównawczego:

• obniżenie sprawności do pracy;

• wykonywanie pracy w warunkach rehabilitacji zawodowej w ośrodku rehabilitacji zawodowej albo na specjalnie w tym celu wyodrębnionym miejscu pracy;

• zmniejszenie wynagrodzenia w okresie tej rehabilitacji.

Zasiłek wyrównawczy przysługuje tylko ubezpieczonemu będącemu pracownikiem (nie przysługuje innym kategoriom ubezpieczonych).

Orzecznictwo lekarskie - oceny przesłanek dokonuje Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy albo lekarz orzecznik ZUS.

• Okres zasiłkowy - zasiłek wyrównawczy przysługuje przez okres rehabilitacji zawodowej nie dłużej niż przez 24 miesiące (wcześniejsza utrata tego świadczenia może nastąpić, gdy stwierdzono niecelowość dalszej rehabilitacji zawodowej).

• Wysokość zasiłku wyrównawczego stanowi różnica pomiędzy wynagrodzeniem osiąganym przed rozpoczęciem rehabilitacji a wynagrodzeniem przysługującym w trakcie tej rehabilitacji.

• Przesłanka negatywna - zasiłek wyrównawczy nie przysługuje osobie uprawnionej do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy.

Zasiłek macierzyński

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku macierzyńskiego - zasiłek ten przysługuje co do zasady kobietom, pod warunkiem urodzenia dziecka w okresie ubezpieczenia.

• Na równi z urodzeniem dziecka traktowane jest przyjęcie dziecka na wychowanie i wystąpienie do sądu opiekuńczego z wnioskiem w sprawie jego przysposobienia - warunkiem jest, aby dziecko nie ukończyło 7 roku życia albo 10 roku życia, jeżeli odroczono realizację obowiązku szkolnego.

Wyjątki od zasady, że zasiłek macierzyński przysługuje kobiecie - prawo do zasiłku może nabyć mężczyzna w następujących sytuacjach:

• śmierć ubezpieczonej lub porzucenie przez nią dziecka i przerwanie zatrudnienia przez ojca dziecka lub innego członka rodziny;

• przerwanie pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po dniu porodu i wykorzystanie pozostałej części urlopu przez ojca dziecka.

Wyjątki od zasady, że zasiłek macierzyński przysługuje w okresie ubezpieczenia:

• sytuacja, gdy ubezpieczenie ustało w okresie ciąży z powodu upadłości albo likwidacji pracodawcy;

• sytuacja, gdy ubezpieczenie ustało w sposób niezgodny z prawem, co zostało stwierdzone prawomocnym orzeczeniem sądu.

Prawo do zasiłku macierzyńskiego przysługuje również kobiecie, której stosunek pracy nawiązany na podstawie umowy o pracę na czas określony został przedłużony do dnia porodu.

• Wysokość zasiłku macierzyńskiego stanowi 100 % podstawy wymiaru tego świadczenia (w pełni rekompensuje utracone wynagrodzenie).

• Okres zasiłkowy - zasiłek macierzyński przysługuje przez okres odpowiadający długości urlopu macierzyńskiego albo urlopu na zasadach urlopu macierzyńskiego.

Zróżnicowanie długości okresu urlopu macierzyńskiego - obecnie urlop macierzyński wynosi:

• 20 tygodni - w przypadku urodzenia 1 dziecka przy jednym porodzie;

• 31 tygodni - w przypadku urodzenia 2 dzieci przy jednym porodzie;

• 33 tygodni - w przypadku urodzenia 3 dzieci przy jednym porodzie;

• 35 tygodni - w przypadku urodzenia 4 dzieci przy jednym porodzie;

• 37 tygodni - w przypadku urodzenia 5 dzieci przy jednym porodzie

Konstrukcja dodatkowego urlopu macierzyńskiego (wprowadzona ustawą z dnia 6 grudnia 2008 r. zmieniającą m.in. Kodeks pracy oraz przepisy dotyczące świadczeń z ubezpieczenia chorobowego) → urlop macierzyński co do zasady jest obligatoryjny, natomiast dodatkowy urlop macierzyński ma mieć charakter fakultatywny i będzie udzielany na wniosek pracownicy albo pracownika.

Dodatkowy urlop macierzyński ma wynosić:

• 6 tygodni - w przypadku, gdy urodzone zostało 1 dziecko przy jednym porodzie;

• 8 tygodni - w przypadku, gdy urodzone zostało więcej niż 1 dziecko przy jednym porodzie.

W okresie dodatkowego urlopu macierzyńskiego będzie przysługiwał zasiłek macierzyński.

• Przepisy o możliwości wykorzystania dodatkowego urlopu macierzyńskiego zaczną obowiązywać od 1.01.2010 r. (te przepisy zaczną obowiązywać nie w całości, ale będą sukcesywnie wprowadzane w życie).

Konstrukcja dodatkowego urlopu macierzyńskiego będzie miała zastosowanie także do osób przyjmujących dziecko na wychowanie.

Tzw. urlop ojcowski → prawo do urlopu ojcowskiego przysługuje ojcu wychowującemu dziecko - jest to urlop fakultatywny do ukończenia przez dziecko 12 miesiąca życia, a wymiar tego urlopu to maksymalnie 2 tygodnie (w tym okresie ojciec dziecka może korzystać z zasiłku macierzyńskiego).

Jeżeli kobieta po wykorzystaniu 8 tygodni urlopu macierzyńskiego jest niezdolna do pracy i ze względu na swój stan zdrowia wymaga hospitalizacji, wówczas urlop macierzyński w okresie jej hospitalizacji może wykorzystać ojciec dziecka:

• wymiar tego urlopu nie może przekroczyć 8 tygodni;

• w okresie tego urlopu ojciec dziecka ma prawo do zasiłku opiekuńczego - długość okresu pobierania zasiłku opiekuńczego wynosi 8 tygodni.

Zasiłek opiekuńczy

Przesłanki nabycia prawa do zasiłku opiekuńczego - zasiłek ten przy-sługuje w razie konieczności sprawowania osobistej opieki nad członkiem rodziny.

Zaistnienie jednej z trzech następujących okoliczności daje prawo do zasiłku opiekuńczego:

• konieczność opieki nad zdrowym dzieckiem w wieku do 8 lat - trzy przypadki:

• nieprzewidziane zamknięcie żłobka, przedszkola albo szkoły do której uczęszcza dziecko;

• poród albo niezdolność do pracy spowodowana chorobą rodzica stale opiekującego się takim dzieckiem;

• pobyt rodzica stale opiekującego się dzieckiem w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej;

• choroba dziecka w wieku do 14 lat;

• sprawowanie opieki nad innym członkiem spowodowana jego chorobą (inny członek rodziny to również dziecko powyżej 14 roku życia).

Postępowanie

w sprawach ustalania prawa do zasiłków

Prawo do zasiłków ustalają albo płatnicy składek albo organy ZUS w zależności od liczby zatrudnianych pracowników:

• u pracodawców zatrudniających do 20 pracowników - organy ZUS;

• u pracodawców zatrudniających 20 pracowników i więcej - bezpośrednio płatnik składek.

7