Diagnostyka laboratoryjna

Serologia grup krwi, transfuzjologia, konflikt serologiczny.

Pobieranie krwi do badań immunohematologicznych

• Krew żylna, pobrana z żyły łokciowej do suchej, czystej probówki;

• Pacjenci dorośli: 8 ml, dzieci: 2 do 5 ml;

• W przypadku braku danych pacjenta probówkę oznacza się jako NN wraz z numerem księgi głównej;

• Zaleca się pobranie na wersenian sodowy od: noworodków, niemowląt, małych dzieci, pacjentów z niedokrwistością autoimmunohematologiczną, a także od pacjentów u których badania serologiczne będą wykonywane metodą automatyczną lub mikrometodą;

• Bezwzględnie oznaczenia grup krwi i próby krzyżowej u biorców i dawców muszą być wykonywane z osobno pobranych próbek krwi!

Bezpośredni test antyglobulinowy (BTA)

• Polega na aglutynacji krwinek czerwonych, które weszły w reakcję z przeciwciałami in vivo i mają na swojej powierzchni cząstki IgG lub C3 (są nimi opłaszczone, uczulone)

• Jest to badanie wykorzystywane w diagnostyce:

1. Choroby poprzetoczeniowej,

2. Choroby hemolitycznej noworodków,

3. Schorzeń autoimmunohemolitycznych.

Pośredni test antyglobulinowy (PTA)

• Polega na wywołaniu reakcji przeciwciał obecnych w surowicy a antygenami krwinek czerwonych.

• Test stosuje się:

1. U biorców krwi przed transfuzją do wykrywania alloprzeciwciał,

2. U kobiet zagrożonych konfliktem serologicznym,

3. Sprawdzenie przeciwciał u pacjentów cierpiących
   na schorzenia autoimmunohemolityczne.

Zasady stanowiące serologiczną podstawę krwiolecznictwa:

1. Przetacza się krew zgodną w zakresie antygenów układu AB0 i antygenu D z układu Rh.

2. Przetaczana krew nie może zawierać antygenu reagującego z przeciwciałami biorcy lub antygenu, który był odpowiedzialny za stwierdzoną alloimmunizację w przeszłości.

3. W celu zapobiegania dalszej immunizacji, chorym, którzy kiedykolwiek wytworzyli alloprzeciwciała odpornościowe oraz chorym, u których stwierdza się autoprzeciwciała aktywne w 37ºC, należy przetaczać krew zgodną fenotypowo w układzie Rh i zgodną w antygenie K z układu Kell.

4. Osobom płci żeńskiej do okresu menopauzy należy w miarę możliwości oznaczać antygen K i jeżeli jest on nieobecny, dobierać krew K ujemną.

Odstępstwa od zasad - dobieranie do przetoczeń KKCz grupy 0 chorym innej grupy:

• Stany zagrażające życiu, gdy brak krwi jednoimmiennej,

• Obecność alloprzeciwciał odpornościowych, przy braku zgodnej krwi jednoimiennej,

• Bardzo słaba ekspresja antygenu A lub B, albo trudności w określeniu grupy AB0,

• Braku krwi RH ujemnej jednoimiennej w układzie AB0.

1. Biorca krwi z grupą O zawsze dostaje krew dawcy tej samej grupy.

2. Biorcy innych grup krwi mogą otrzymać krew dawcy z grupą O.

3. Biorcy z oznaczeni jako AB mogą otrzymać krew wszystkich grup.

Próba zgodności biorcy i dawcy przed przetoczeniem (próba krzyżowa)

1. Potwierdzenie zgodności antygenów układu AB0 biorcy i dawcy.

2. Kontrola antygenu D biorcy krwi, a gdy biorca jest Rh ujemny również kontrola antygenu D u dawcy.

3. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy przeciwko krwinkom dawcy.

4. Sprawdzenie obecności przeciwciał odpornościowych w surowicy biorcy krwi przeciwko krwinkom wzorcowym zawierającym antygeny, dla których przeciwciała odpornościowe są najczęściej wytwarzane.

Konflikt serologiczny

Konflikt serologiczny jest stanem patologicznym, w którym na skutek niezgodności antygenowej między matką a płodem w organizmie matki dochodzi do wytwarzania przeciwciał odpornościowych klasy IgG przeciwko antygenowi obecnemu na powierzchni krwinek czerwonych płodu. Jest to stan, który nie daje żadnych objawów u ciężarnej, choruje tylko dziecko.

Procesy prowadzące do immunizacji, w następstwie których dochodzi do konfliktu:

• odmienność antygenowa partnerów, a w konsekwencji matki i płodu,

• uczulenie kobiety obcymi antygenami i wytworzenie pamięci immunologicznej,

• wytworzenie przeciwciał skierowanych przeciwko krwinkom płodu,

• transfer przeciwciał przez łożysko,

• połączenie przeciwciał z krwinkami płodu prowadzące do ich uszkodzenia.

Diagnostyka prenatalna w konflikcie serologicznym ma na celu:

• oznaczenie grup krwi rodziców do 12 tygodnia ciąży: umożliwia to wyodrębnienie przypadków, w których istnieje niezgodność serologiczna.

• ocenę stopnia immunizacji pacjentek zagrożonych wystąpieniem konfliktu do 12 tygodnia ciąży, powtórnie przynajmniej w 24 tygodniu.

• występowanie konfliktu matczyno-płodowego stwierdza się na podstawie obecności przeciwciał we krwi matki, które są skierowane przeciwko krwinkom płodu; badanie na obecność tych przeciwciał w krwiobiegu matki należy wykonać po raz pierwszy do 12 tygodnia ciąży i powtarzać co 2-6 tygodni.

Wywiad i badania fizykalne:

1. Grupa krwi matki i monitorowanie stężenia przeciwciał (do 12 tygodnia ciąży, następnie co 6 tygodni)

W przypadku gdy kobieta ciężarna nie ma oznaczonej grupy krwi z czynnikiem Rh badanie takie musi być niezwłocznie zlecone i wykonane (do 12 tygodnia).

2. Wywiad by ustalić wcześniejsze powikłania, w wyniku których mogło dojść do uczulenia:

• ciąże pozamaciczne,

• poronienia samoistne w okresie późniejszym niż 32 dzień ciąży,

• transfuzje krwi Rh dodatniej,

• po podaniu niewystarczającej dawki immunoglobuliny anty-D,

• in utero (tzw. ,,teoria babci”, 2%)- występuje u kobiety ciężarnej z czynnikiem Rh ujemnym, która w trakcie swoich narodzin została uczulona w wyniku kontaktu z krwinkami Rh dodatnimi swojej matki.

• w sytuacji gdy Rh ujemna matka urodzi Rh dodatniego noworodka zgodnego grupowo
  w układzie ABO, bądź z konfliktem w tym układzie.

3. Uprzednie ciąże, w których płód dotknięty był chorobą hemolityczną

Stopień nasilenia choroby hemolitycznej ocenia się na podstawie badań krwi pobranej z pępowiny płodu (po urodzeniu): stężenie hemoglobiny, wartość hematokrytu, liczbę retikulocytów, bezpośredni odczyn Coombsa, stężenie bilirubiny.

4. Miano przeciwciał w organizmie matki i wywiad położniczy

Występowanie przeciwciał IgM, w przeciwieństwie do przeciwciał IgG nie powoduje zaliczenia danej ciąży do grupy zagrożonych wystąpieniem konfliktu serologicznego. Oznaczanie co 4 tygodnie.

Mianem krytycznym określa się takie stężenie przeciwciał, powyżej którego urodzenie martwego płodu jest bardzo prawdopodobne. Jeżeli stężenie przeciwciał w organizmie matki przekracza wartość 1:16, to wzrasta ryzyko zgonu płodu w łonie matki. Poziom przeciwciał większy niż 1:32 uzyskany za pomocą pośredniego odczynu Coombs'a uważa się za najbardziej istotny. Oznaczanie wedle wskazań USG (obwód brzuszka płodu).

5. Oznaczanie czynnika Rh u płodu i noworodka

Określenie czynnika Rh u płodu we wczesnej ciąży umożliwia wykrycie tych płodów, u których nie będą przeprowadzone dalsze badania.

Czynnik Rh u płodu można określić: badając kosmki przy użyciu metody aglutynacji i mikrofluorescencji, identyfikacja genu Rh D w amniocytach lub kosmkach stosując technikę PCR. Badania inwazyjne!

6. Badanie płynu owodniowego

Największe znaczenie ma ocena stężenia bilirubinoidów (bilirubiny i jej pochodnych), gdyż koreluje ze stopniem nasilenia choroby hemolitycznej.

7. Amniopunkcja

Wskazaniem do wykonania tego zabiegu u ciężarnych kobiet stosuje się określenie miana przeciwciał anty-D w odczynie papainowym powyżej 1:64 lub powyżej 1:16 w pośrednim teście antyglobulinowym (PTA). Amniopunkcję wykonuje się również jeżeli mimo prawidłowego miana przeciwciał stwierdza się w badaniu USG ewidentne objawy konfliktu serologicznego oraz u kobiet, u których w poprzednich ciążach rozwinął się konflikt serologiczny. Zabieg ten jest wykonywany od 26 tygodnia ciąży. W przypadku gdy w przeszłości występowały objawy choroby hemolitycznej noworodka, zabieg wykonuje się już około 18 tygodnia.

8. Obliczanie objętości przecieku matczyno-płodowego

FMH = (% krwinek płodowych x 1800 ml x 1,22) / 100

1800 ml - średnia objętość krwinek czerwonych w krążeniu matek,

1,22 - średni stosunek MCV płodów do MCV matek,

FMH = (% krwinek płodowych x 5000 ml x Hct matki x 1,22) / 100

5000 ml - średnia objętość krwi matek,

1,22 - średni stosunek MCV płodów do MCV matek,

Profilaktyka konfliktu matczyno - płodowego

Profilaktyka konfliktu, polegająca na stosowaniu u kobiet Rh ujemnych immunoglobuliny anty-RhD, została wprowadzona w Polsce przez Instytut Hematologii i Pion Krwiodawstwa w 1973r.

Od 1987 r. objęta programem działania Ministerstwa Zdrowia, przewiduje podawanie IgG RhD:

• po porodzie dziecka Rh dodatniego,

• po poronieniu,

• selektywnie w czasie trwania ciąży w sytuacjach stwarzających ryzyko zwiększonego krwawienia płodowo-matczynego przez łożysko.

---